溆浦县医疗保障局2026年上半年工作总结及下半年工作计划

2026年上半年，我局在县委、县政府的坚强领导和市医保局精心指导下，深入贯彻落实国家、省、市医保工作决策部署，坚持以人民健康为中心，牢牢守住“保基本、兜底线、防风险、优服务”主线，深入开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治暨深化医保基金突出问题整治“突击战”，多维度优化便民服务、全方位提升经办效率、全覆盖打击违法违规行为、严把关口确保基金平稳运行，全力推动全县医保事业高质量发展。现将半年来工作情况总结如下：

一、工作开展情况

（一）抓实全民参保攻坚，持续夯实民生保障根基。 2026年全县完成参保人数715342人（其中城乡居民医保673803人，职工医保 41539人），全县常住人口参保率为98.84%；稳定脱贫人口和监测对象100%参保。2026年1-6月医保基金总收入35744万元(其中城乡居民医保收入27390万元、职工医保基金收入8354万元)，基金总支出44862万元(其中城乡居民医保总支出37188万元，职工医保基金总支出7674万元)。

（二）深入开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治及医保基金管理突出问题治理“突击战”。今年以来，我们坚决贯彻落实上级决策部署，严格落实超常规奋进措施，以医保基金管理突出问题治理“突击战”为抓手，在推动集中整治工作取得阶段性成效。“突击战”开展以来，共发现问题1181个，挽回基金损失530.9万元，其中组织医药机构开展自查自纠退回250.9万元。累计行政立案4件、拟立案4件，约谈通报医药机构44家，解除医保服务协议22家，对3名临床医生扣减医保支付资格分值，推动医疗机构内部追责312人次。“突击战”开展以来，向县纪委监委、县卫健局、县市场监管局移送问题线索4件、6件、6件，今年来县纪委监委共受理线索17件（含医保移送4件），立案17人，已结案10人，7人正在办理。医保智能监管事前提醒系统接入率97.9%；落实了分娩零自付政策、优化医保报销比例、化解村医垫资难题、推行线上便民服务、守护群众基金权益等民生实事5件；建立健全《溆浦县医保基金监督检查工作机制》《溆浦县医疗保障事务中心2026年内控稽核工作机制》《溆浦县医疗保障局关于建立基本医疗保险基金及时结算拨付工作机制的通知》等3项制度。紧盯中央纪委国家监委第五督导组反馈问题，坚持举一反三、同类同改、全域整改，确保所有问题整改到位、常态长效。一是抓实第一批问题整改。针对违规使用医保基金、弄虚作假多收费、擅自扩大支出范围等问题，强化基金使用常态化督查，多轮开展定点医院住院在床率突击检查，对12家存在住院病人不在床问题的医院依规处以违约金14.04万元。对县第二人民医院违规将健康查体纳入医保结算问题立案调查，并及时向县纪委监委移送问题线索。目前，3个问题已整改到位。二是抓实第三批问题整改。围绕医药机构伪造医学文书骗保、医养合作低标入院、医疗耗材采购价高等问题，组织全县定点医院全面自查自纠，组建3个专项督查组实地复核，逐项排查、逐条过筛，目前暂未发现相关违规问题，将持续深化问题摸排和整改整治。三是抓实即时反馈问题整改。针对督导组现场反馈的智能监管系统使用率低、医保支付资格管理不规范、线索移送共享不及时等问题，实行立行立改、长效提质。目前各项整改工作正在有序推进，相关制度机制正在加快完善。

（二）严格对标上级部署要求，以立党为公、为民造福、科学决策、真抓实干为总要求，以一体推进学查改为抓手，持续引导全局党员干部校准思想偏差、端正履职导向、务实担当作为， 有效推动全局党风政风持续向好、医保民生工作提质增效。一是强化思想淬炼，推动学习研讨走深走实。紧扣既定学习主题，常态化推进党组理论学习、党支部集中研讨走深走实。截至目前，累计组织党组、机关支部集中学习研讨4次。二坚持刀刃向内，推动问题查摆不遮不掩。严格对照上级明确的4个方面16个主要问题、68条具体表现，全面开展全方位、深层次自查自纠。通过座谈访谈、基层走访、征求意见、自我检视等多种方式，深挖班子及个人工作作风、履职担当、服务群众等方面存在的短板不足。局党组班子共查摆问题11个、班子成员个人查摆问题25个，真正做到查摆不走过场、动态查漏补缺、问题不遮不掩、底数摸清摸透，为靴向整改、精准施治提供坚实依据。 三是突出严字当头，推动整改整治见行见效。坚持即知即改、立行立改、真改实改，建立问题台账、责任台账、整改台账、销号台账闭环管理机制。对所有查摆问题逐项细化整改措施、明确整改时限、压实班子成员牵头责任，实行挂图作战、动态管控、销号管理，确保件件有着落、事事有回音。局党组班子查摆的11个问题和班子成员个人查摆的25个问题，现已全部整改完成。 针对县专项工作专班交办的“村医垫资”重点整改问题，我局高度重视、迅速部署、专项攻坚，全面完成问题整改、补齐工作短板，相关整改做法和工作成效在怀化日报刊发推广，以实打实的整改成效检验学习成果。

（四）深化医保改革，保障参保群众待遇落实。一是常态化推进药品集采工作，编制集采工作指南，细化集采批次、执行时间、品种筛选、评估监管等工作流程，实现精细化管理，确保质优价宜的集采产品切实惠及群众。今年以来，全县集采药品、耗材采购额分别达5588.21万元、176.51万元，药品1-6月同比增长21.56%，耗材1-6月同比增长52.25%。落地国采、省际联盟药品617个品种、高值耗材46种，药品平均降价53%，耗材平均降价69%，累计节约基金0.55亿元。二是持续推进 DIP 支付方式改革，完善医疗机构考核机制，引导医疗机构规范诊疗行为，促进合理用药、合理检查、合理治疗。加强定点医药机构协议管理，落实定点准入、日常考核、动态退出机制。三是常态化开展医药价格监测，紧盯高值医用耗材价格，防范价格虚高问题。四是稳步推进医养结合医保管理，规范医养合作机构入院标准，大力整治低标准入院等违规行为。五是落实防范因病返贫致贫常态化监测机制，定期筛查高额医疗费用人员，及时推送预警信息，落实帮扶举措，有效防范 “应纳未纳” 风险。

（五）持续优化经办服务，提升群众办事体验。深化医保经办服务标准化建设，梳理精简办事材料、压缩办理时限，推进高频事项 “一窗受理、集成办理”。推进线上服务推广，引导群众通过小程序、网上大厅办理备案、查询等业务。开展经办人员政策业务培训，规范经办流程。一是就医“一件事”集成改革落地见效。整合异地长期居住备案、临时外出就医备案、城乡居民新增参保登记三大事项为就医主题一件事：线上在湘易办、湘医保开设溆浦专区，实现跨省异地就医备案即时审核、秒批办结，取消转诊纸质盖章硬性要求；线下在县人民医院、龙潭医共体总院设立就医一件事延伸窗口，外出务工群众、在外就医村民无需往返县城。截至2026年6月底，全县线上办理异地就医备案12700余件。二是慢特病、双通道药品线上评审提质提速。全面推开门诊慢特病线上申报、集中线上初审复审，针对高血压、糖尿病等31种常见病慢特病实行复审“零资料线上延期”，不再要求群众每年线下递交病历资料。优化DIP特病单议流程，将特病争议病例集中月度线上合议，评审周期由15个工作日压缩至7个工作日。打通电子处方流转平台，县域内定点药店实现双通道药品扫码购药，长期慢病患者可凭线上复诊处方直接拿药，实现“待遇认定-开方-购药”一站式办结。

（六）强化作风建设，打造医保素质过硬队伍。一是坚持党建引领，落实全面从严治党主体责任，常态化开展理论学习，抓好意识形态工作定期分析研判。局党组书记严格履行党建第一责任人职责，领导班子其他成员认真履行“一岗双责”。二是扎实开展黄果案“以案促改”整改工作，作为班子重组后的“第一课”。通过党组理论学习中心组、“三会一课”等载体，深入学习习近平总书记关于全面从严治党的重要论述，深刻反思黄果案件暴露出的问题。班子成员逐一谈认识、找差距、明方向，从思想根源上剖析案件成因，切实以案为鉴、以案促改。三是纪律教育融入日常。坚持抓在日常、严在经常，将纪律教育与业务管理深度融合。聚焦黄果案暴露的制度漏洞和监管盲区，紧盯基金审核、稽核检查、财务结算等关键岗位，常态化开展廉政风险提醒约谈，加强党纪法规日常学习，引导干部职工把纪律规矩内化为日常行为准则。

二、主要成效及亮点

聚焦民生实事，优化医保服务质效。以整治促提升、以服务惠民生，持续优化医保惠民政策、简化办事流程、降低群众就医负担。

1.落实分娩零自付政策。自5月1日起全面推行住院分娩医疗费用全额报销，截至目前，累计落实待遇397人次，为群众减免医疗费用31.91万元。

2.优化医保报销比例。坚持以收定支、收支平衡原则，优化各级医疗机构报销比例，重点向基层医疗机构倾斜，截至6月底，城乡居民医保住院综合报销比例达61.5%，城镇职工医保达73.2%，群众就医保障水平稳步提升。

3.化解村医垫资难题。落实医保资金及时结算拨付制度，按上年度村卫生室月均结算额度2倍，提前拨付年度预付金120万元，从根源上解决基层村医资金垫资压力。经验做法被市委工作专班肯定并向省委工作专班推荐，并在怀化日报刊发。

4.推行线上便民服务。6月起全面实现门诊慢特病、双通道药品线上评审，彻底取消线下办理模式，减少群众跑腿次数，规避线下人为干预，提升评审公平性、便捷性。

5.守护群众基金权益。依托大数据智能筛查手段，常态化开展疑点核查、现场督查，持续高压打击各类欺诈骗保行为，坚决守护好群众医保“救命钱”。

 三、存在问题及不足

1.监管保障力度不足。一是监管力量不足。我局现有在编人员45人，承担监管全县63家医院、102家药店、499家村卫生室、13家诊所，9.2个亿基金合规使用，人员力量严重不够。二是监管经费严重不足。今年财政预算监管经费17万元，仅保障外勤核查的用车费用、智慧监管平台运维、业务专项培训、普法宣传等工作，无法开展第三方数据分析工作，一定程度制约常态化监管工作常态化落地。

2.经办服务意识不强。随着医保政策不断扩容、经办业务持续增量，群众对便捷办事、精细服务、暖心服务的期盼持续提升。但在日常经办运行中，部分工作人员仍停留在传统经办思维，工作主动性、服务细致性、群众共情力不足，存在重业务流程、轻服务体验，重被动办结、轻主动服务的现象，未能完全做到换位思考、精准服务、贴心服务，服务供给与群众需求存在落差，服务能力和水平有待进一步提高。

3.机构责任落实不力。部分医疗机构对医保基金合规使用的主体责任认识不到位，医保管理岗位多为临床人员兼职，缺乏系统政策培训，精力难以兼顾，内部医保管理制度流于形式。面对医保支付方式改革新要求，部分机构诊疗规范、收费管理、病案质控等工作适配不足，制度执行存在“最后一公里”梗阻，低标入院、过度诊疗、重复收费等存量问题屡改屡犯。

4.医疗救助资金欠付较多。截至2026年6月底县财政部门未拨付上级医疗救助资金5183万元，欠付参保个人报销、医药机构垫付医疗救助费用4328万元，其中欠付参保个人报销医疗救助费用202万元，影响了群众待遇落实和医药机构正常运转。

四、下一步工作打算

下一步，我们将紧扣“三季度更大突破、四季度系统提升”工作目标，持续深化医保领域专项整治，补齐监管短板、健全长效机制、优化民生服务，推动全县医保事业高质量发展。

1.保持从严整治高压态势，持续问题整改。对市级交叉专项检查反馈问题严格依规处置、全部整改到位。同步常态化组织县级全域全覆盖督导检查，对排查发现的违规问题做到快速核查、从严处置，持续强化监管震慑作用。适时组织整改专项验收和整改“回头看”工作，实行问题清单逐项销号管理，严防各类违规问题整改后出现反弹回潮。

2.完善长效监管制度体系，补齐日常管理薄弱漏洞。深化部门协同共治，常态化开展多部门联合抽查，健全线索移送、核查处置、回访复核全闭环工作体系。推动各部门各司其职、联动监管，卫健部门抓实医疗服务规范、市监部门紧盯药品经营合规、税务部门强化医药涉税监管，从源头压降医保违规风险。

3.深耕民生实事落地见效，持续升级医保经办服务。持续巩固全民参保成果，抓实动态参保扩面，做到应保尽保、不漏一人。稳步优化医保报销政策，持续提升住院、门诊保障水平。深化医保政务服务改革，精简办事流程、下沉服务事项、拓宽线上服务覆盖面，让群众少跑腿、好办事。常态化开展医保政策宣传解读，畅通民意反馈渠道，切实提升群众就医获得感、幸福感和安全感。

4.深化待遇保障，稳步推进各项医保改革。推行紧密型医共体医保总额预付制度。启动职工长期护理保险。落实灵活就业人员参加职工基本医疗保险和生育保险。持续优化 DIP 支付改革落地成效，引导医疗机构规范诊疗。抓实药品耗材集采落地，持续治理医药价格虚高问题。强化医养结合定点机构常态化监管，严控低标入院等违规行为。完善定点医药机构考核评价体系，强化考核结果运用。推动商业健康保险与基本医保衔接互补、差异化发展。

5.凝聚工作合力，持续巩固全民参保成果。紧盯未参保、断保重点人群，常态化开展数据比对和入户动员。持续落实困难群众参保资助政策，压实乡镇主体责任，确保应保尽保。创新宣传方式，全方位普及医保政策，提升群众主动参保意识。