2024年上半年，县医保局在县委、县政府的坚强领导下，严格按照省、市医保局的决策部署，始终坚持以人民为中心，坚持稳中求进工作总基调，以服务经济社会发展和改善民生保障为导向，以有效防范和化解医保系统性风险为重点，统筹完善医保制度体系、加强基金运行管控、深化医保体系改革、提升经办服务水平、锻造医保过硬队伍，为锚定“三新四新”美好蓝图、深入实施“五新四城”战略、奋力建设现代化新溆浦贡献医保力量。现将上半年工作开展情况总结如下：

一、工作开展情况

（一）医保基金总体运行良好。2024年全县完成参保人数724264人（其中城乡居民医保683974人，职工医保40290人），全县常住人口参保率为96.5%；稳定脱贫人口和监测对象100%参保。2024年1-6月医保基金收入51520万元，其中：城乡居民医保基金收入41171万元，职工医保基金收入10349万元；1-6月医保基金总支出39416万元，其中：城乡居民医保基金支出31807万元，职工医保基金支出7609万元；1-6月医保基金结余12104万元，其中城乡居民医保基金结余9364万元，职工医保基金结余2740万元。医保基金运行安全平稳，基本达到了“收支平衡，略有结余”的目标。 

（二）强化基金监管，切实维护医保基金安全。一是完善了医保协议管理。认真落实准入管理、费用审核和医保服务协议履约检查。二是开展现场检查。不定开展查房、现场审核。三是开展智能审核，拒付资金28.15万元，追回资金37.94万元，处违约金17.3万元。四是开展专项治理。2024年初对县域内所有协议医药机构及村卫生室进行实地考核评估，并下发处理通报；五是开展专项治理。启动对78家零售药店的专项整治；六是对县域内的47家医疗机构开展了第三方评估。上半年共追回基金69万余元，处违约金50万余元。

（三）扎实开展“新医保心服务”，提升经办服务水平。一是全面落实领导带班制度、综合柜员制、首问负责制、一次性告知制等，所有经办业务实现“一窗式办理”。二是积极推动“高效办成一件事”落地落细，以政务服务改革赋能，推动一件事“融合办”，落实新生儿“出生一件事”、职工“退休一件事”等通办、联办，推行多事项一体化查询、一站式服务、一窗受理、集成服务。坚持数字赋能，实现待遇享受免跑腿，充分利用国家医保服务平台、湖南省医保服务平台等信息系统载体，丰富医保线上办理渠道，精减线下材料提交，最大程度减少服务对象办事时间和办事成本。三是进一步加强乡村医保经办服务体系建设，让群众就近办理基本医保服务事项，做到“让数据多跑路，让群众少跑腿”；继续推进村卫生室医保门诊直接结算，方便群众小病不出村就医，实现“医保一件事”就近办。四是推进医保信息化建设，按照省、市工作要求，推动“两结合三赋能”落地见效，加快推进“三电子两支付”工作，提升医保信息平台应用质量，持续提升群众就医医保服务便捷度。

（四）加强医药服务管理，保障群众就医购药。一是继续落实药品带量采购工作。全面落实国家药品带量采购、省抗菌药物带量采购以及医用耗材集中带量采购工作；完成第七、八、九批集采问题反馈及整改“回头看”，下发集采药品执行情况通报，约谈3家医院负责人。二是开展开展“四下基层”制度为群众办实事解难题活动。为解决村卫生室医保报销药品种类少，用药难的问题，我局会同县卫健局制定下发了《关于制定溆浦县村卫生室非基本药物50种常用药品目录的通知》和《关于进一步完善基层医疗机构药品保障工作的通知》，村卫生室使用药品有明显改善，既满足群众就医需求，又提高了药品医保报销率，群众反响好。三是扩围推进DIP医保支付方式改革。按照省市DIP支付方式改革三年行动计划要求，完成县域内所有定点医疗机构（精神病医院除外）DIP支付结算全覆盖，实现在全县构建DIP支付、按床日付费、项目付费多元复合医保支付体系，提高医保基金使用效率。实施龙潭区域紧密型医共体医保基金打包付费试点工作。

（五）紧抓民生实事，保障参保群众待遇落实。一是全面做好2024年上半年未交费人员、死亡未减员、暂停参保人员核实工作和居民参保登记及缴费退费工作。广泛开展医保电子凭证激活使用工作，县域内二级定点医疗机构均已实现移动支付，县域内所有医疗机构实现医保电子凭证全流程应用。二是深入开展基层医保领域减负赋能工作。依托全省统一的医保信息平台，加快基层医保服务系统优化，加强对基层医保经办人员业务培训，借助信息化手段提升医保管理服务水平，持续开展基层医保领域特别是村(社区) 挂牌梳理清查专项行动，将“松绑减负”落到实处，做到“减牌不减服务”,以实实在在的减负成效切实提升人民群众获得感和满意度。三是完成人大建议和政协提案办理工作。针对3件县人大代表建议和1件政协委员提案反映的医保问题，局领导和办理工作人员与代表、委员、相关群众见面，汇报医保工作情况和解释医保政策，并优化医保服务措施，提升为民医保服务便捷度，代表和委员对办理工作表示满意。

（六）强化作风建设，打造医保素质过硬队伍。一是坚持党建引领，落实全面从严治党主体责任。局党组书记严格履行党建第一责任人职责，领导班子其他成员认真履行“一岗双责”。二是强化理论学习，持之以恒学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神，严格执行党组“第一议题”制度，用好理论学习中心组学习、专题党课、“三会一课”、“一月一课一片一实践”等活动载体，扎实抓好理论学习，提升干部职工整体素质。三是深入开展医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，不断拓展打击欺诈骗保工作的广度和深度，推动反腐败向基层延伸、向群众身边延伸，确保专项整治取得实效。四是常态化开展医保干部队伍教育培训，通过“医保微课堂”、“医保工作月例会”等形式，开展行政执法人员培训、法律知识培训、业务人员服务培训、医保知识培训等，不断提升医疗保障服务效能。

二、主要成效及亮点

（一）优化费用结算，提升支付速度。为解决我县村卫生室数量多，单个支付门诊医保费用时间过长的问题，我局将村卫生室医保费用纳入乡镇卫生院医保费用联盟结算。从2024年5月份起，由原43个乡镇卫生院每月集中申报辖区村卫生室门诊医保使用额度，经县医保事务中心统一审核后将医保基金拨付至卫生院账户，再由卫生院支付到各村卫生室。从资金申报到资金支付控制在15个工作日完成，确保村卫生室的当月门诊医保费用在下个月内支付完毕，减轻村卫生室的垫资压力。

（二）深入基层、夯实为民办实事。通过调查发现我县村卫生室医保报销药品种类少，用药难，县医保局会同县卫健局协商并多次召开会议，制定下发了《关于制定溆浦县村卫生室非基本药物50种常用药品目录的通知》和《关于进一步完善基层医疗机构药品保障工作的通知》，村卫生室使用药品有明显改善，既满足群众就医需求，又提高了药品医保报销率，群众反响好。并得到了怀化市医保局的肯定。

三、存在问题及不足

1.现行医保政策与群众期望仍有差距。跨省异地就医患者一般医疗费用较高，而实际报销水平相对较低，市内外医保报销待遇差距增加了部分参保对象的就医负担。部分慢性病患者希望提高慢性病年度报销限额，以减轻看病就医负担。

2.医保政策宣传仍需加强。医保改革持续推进，医保政策业务性强，涉及面广，关注度高，尽管我县持续强化医保政策宣传，力度不断加大，但宣传实效仍显中足。参保群众数量大，点对面的宣传存在一定盲区，与“让群众人人知晓医保政策”的局面还存在一定距离。  

3.基金监管难度不断加大。定点医药机构违规使用医保基金的情况更加隐蔽，向专业化、深层次发展，监管的技术手段还有待进一步升级，面对高频次、深专业的现场检查任务，对监管人员提出了更高要求，整体监管力量仍显不足。

四、下半年工作打算

（一）坚持政治引领，不断深化党对医保工作的领导。一是坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践，全面贯彻党的二十大精神，以开展＂大兴调查研究”为重点，奋力推进医保事业高质量发展。二是切实加强机关党建、作风建设工作，聚焦医保领域人民群众＂急难愁盼”，切实提升医保服务效能。三是全面加强党风廉政建设和反腐败工作，筑牢党员干部不敢腐、不能腐、不想腐的思想防线。四是抓牢抓实意识形态和保密工作责任制。

（二）全面落实基金监管任务。一是健全医保协议管理制度和医保信用体系建设，提高基金使用效率。二是创新基金监管工作方式，依托大数据分析和省市飞行检查提升基金监管精准度。三是加强基金共同监管。建立部门联合惩戒机制，提高基金监管威慑力。

（三）强化医保经办服务能力建设，提升服务效能。一是突出抓好医保领域“高效办成一件事”，进一步优化服务，提升效率。二是进一步健全医保经办服务体系建设，让群众就近办理基本医保服务事项。三是持续推进医保信息化建设，提升群众就医医保服务便捷度。

（四）强化医保政策宣传。一是开展“医保服务进万家提高民生可感度”等活动。推进医保宣讲全覆盖；推进医保待遇全落实；推进医保服务零距离。二是采用“线上＋线下”方式，有针对性地印制医保相关政策宣传页和展板，通过入户走访、医保面对面、政策咨询等方式，扩大政策覆盖面。创新采用征集“医保好声音”短视频、全方位多层次开展培训、开展医保服务进万家活动等活动，提高群众政策知晓率。