溆浦县医疗保障局2025年工作总结及2026年工作打算

几年来，我局在县委、县政府的坚强领导下，深入贯彻落实省、市医保工作决策部署，围绕“保基本、可持续、惠民生、防风险”的工作主线，坚持改革创新，强化实干担当，以“三医联动、六医协同”集成改革为契机，全力推动全县医保事业高质量发展。现将几年来工作情况总结如下：

一、工作开展情况

（一）医保基金总体运行良好。2025年全县完成参保人数720825人（其中城乡居民医保680937人，职工医保39888人），全县常住人口参保率为98.12%；困难群众100%参保。2025年医保基金收入92982.89万元，医保基金总支出90176.74万元，预计医保基金结余2806.15万元。医保基金运行安全平稳，基本达到了“收支平衡，略有结余”的目标。

（二）强化基金监管，守护人民群众救命钱。开展医保领域群众身边不正之风和腐败问题、医保基金管理突出问题、中央纪委国家监委第三督导组反馈医疗机构问题等专项整治工作，完成对定点医药机构的全覆盖检查。全年共追回基金808万元，处违约金236万元，完成10件行政执法案件办理，行政处罚434.45万元，对12名医务人员实行了医保支付资格管理“驾照式”扣分。移交卫健案件线索60件，解除5家零售药店的医保协议，暂停（中止）15家零售药店的医保协议。向县纪委监委移送线索4起，立案2件，纪律处分3人。

（三）全力完成省委巡视及中纪委督导反馈问题整改工作。

1.完成省委第十七巡视组反馈意见整改工作。省委第十七巡视组指出：“2023年怀化市医保基金监管交叉检查发现有的医院重复收费、分解收费等问题，县医保局行政处罚决定书仅要求退回违规报销的医保基金并处以罚款，未责令改正，巡视期间该问题又被省医保局指出。”针对省委第十七巡视组反馈意见中指出的问题，第一时间成立巡视整改工作领导小组。具体措施如下：一是立行立改。省医保局指出溆浦城南医院存在重复收费、分解收费的问题，县医保局对该医院进行了复核，发现溆浦城南医院确实存在重复收费、分解收费等问题，涉及金额46.0445万元，已退回基金。同时对历年省、市飞检发现的重复收费、分解收费种类进行了复核，均未发现同一种类的重复收费、分解收费问题。溆浦城南医院针对重复收费、分解收费等问题进行了业务培训，并对相关责任科室负责人进行了约谈。二是严肃追责。县医保局于2024年11月13日和14日对城南医院的负责人和医保局基金监管股负责人进行了约谈。于2024年11月至2025年1月期间分别对怀化济民医院、低庄中心卫生院、杏鑫医院、戴氏正骨医院、溆浦城南医院进行了行政处罚，共追回基金66.09万元，处罚款66.14万元，并责令限期整改。2025年2月12日将后续发现的怀化济民医院、低庄中心卫生院、杏鑫医院、戴氏正骨医院的违规重复收费的行为已移送县卫健局。县卫健局于2025年3月18日对上述5家医院主要负责人予以约谈，责令限期整改存在问题，杜绝类似情况发生。三是举一反三。为了全面规范医疗机构收费行为，于2025年1月31日前完成全县医疗机构中开展重复收费和分解收费等违规问题的自查自纠工作，追回自查自纠违规费用2.14万元。并开展了全县中医康复治疗违规问题自查自纠工作，发现存在超标准收费、过度治疗等违规问题，追回违规金额11.0231万元。2025年6月对有重复收费、超标准收费、串换诊疗项目、药品套高收费等违规行为的舒溶溪乡卫生院、双井中心卫生院等6家卫生院进行了行政处罚，追回违规医保基金10.51万元，行政罚款10.51万元，对12名医务人员实行了医保支付资格管理“驾照式”扣分。向县纪委监委移送线索4起，立案2件，纪律处分3人。于2025年8月20日至10月20日，对全县所有定点协议医药机构自2023年1月1日至2025年8月20日期间医保基金使用情况进行专项整治检查。已退回违规使用医保基金664.87万元，处违约金107万元，行政立案4起，行政处罚423.94万元。已解除5家零售药店的医保协议，暂停（中止）15家零售药店的医保协议。公安部门正在侦办溆浦康宁精神病医院涉嫌骗保案，检察机关以涉嫌合同诈骗罪批捕2人，以涉嫌诈骗罪批捕3人，刑拘转取保候审1人，溆浦县纪委监委对3名公职人员采取留置措施。。四是建章立制。于2025年完善修订制定了《关于进一步加强医疗机构收费管理工作机制的通知》《关于进一步加强医保查房检查工作的方案》《溆浦县医疗保障事务中心内控管理工作方案》《溆浦县医疗保障事务中心稽核工作方案》等一系列监管工作制度，通过健全和完善有关工作制度，构建了我县医保基金监管的长效机制。2025年1月20日，组织医保局全体干部职工，协议定点医院院长，相关定点零售药店店长，召开医保局及医药机构警示教育大会，进一步强化纪律意识和规矩意识。于2025年3月27日、5月23日、11月5日开展了全县医药机构医保政策业务知识培训，进一步强化医务人员的业务知识，推动医保政策与临床服务深度融合，既保障参保患者合法权益，又筑牢医保基金安全防线。同时适配 DIP 支付改革要求，提升医疗机构医保合规管理水平。同时为进一步落实参保人实名制就诊工作，加强医保基金精准监管，县域内所有医疗机构安装了“医保人脸识别智能监管系统”，实现参保人“刷脸”就医住院，杜绝“假病人”、“冒领药”等违规情况出现。不定期对医疗机构进行检查，安排专人开展智能审核。

2.完成中央纪委国家监委第三督导组反馈相关问题的整改工作。中央纪委国家监委第三督导组反馈溆浦康宁精神病医院存在监管有漏洞，涉嫌欺诈骗保的问题后。我们迅速行动，在全县开展打击欺诈骗保行为专项整治工作。一是强化组织领导，凝聚监管合力。由溆浦县人民政府办公室印发《中央纪委国家监委第三督导组反馈溆浦县医疗机构问题集中整治工作方案》，成立了开展打击欺诈骗保行为专项整治工作专班，定期调度进展、协调解决问题，并主动向县纪委监委报告工作。强化与公安、卫生健康、市场监管、纪检监察等部门横向联动，推进对欺诈骗保责任单位和人员的多重查处，形成“一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒”工作格局；加强行业内部审计监督协同联动，强化技术手段交流，形成监督合力，推动规范医疗机构医保基金使用。二是接受交叉检查，立行立改。积极配合市级交叉检查组现场检查溆浦县人民医院、溆浦县中医医院、怀化济民医院、溆浦城南医院等4个医疗机构和一个协议零售药店。涉及违规使用医保基金419.75万元，已退回基金419.75万元，均以行政立案，行政处罚423.94万元。三是全面自查自纠，深化整治成效。组织三个工作组自9月1日至10月20日对县域内所有医药机构进行现场检查，确认一般性违规使用医保基金问题621个，共涉及违规医保基金107.03万元，责任其限期整改，已退回基金107.03万元，按照协议处违约金107.03万元。移交卫健案件线索55件，解除5家零售药店的医保协议，暂停（中止）15家零售药店的医保协议。暂停（中止）的15家零售药店整改到位，现已恢复营业，所有零售药店都已配齐了执业药师。

（四）深化医保改革，保障参保群众待遇落实。一是常态化推进药品集采工作，全年共完成公立医疗机构药品集采代结算金额5411.16万元；规范整合护理类医疗服务价格项目；完成公立医疗机构医疗服务价格动态调整监测评估工作。二是稳妥推进集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店工作。三是稳妥有序推进龙潭区域紧密型医共体建设。

（五）强化医保经办能力建设，提升医保服务满意度。一是持续优化医保经办服务流程，推行 “一窗通办”“网上办”“掌上办” 等服务模式，大大减少了群众跑腿次数。二是推进“三电子两支付”建设，方便群众就医和医保即时结算。三是积极推动“高效办成一件事”落地落细，推行多事项一体化查询、一站式服务、一窗受理、集成服务。四是落实常规特门待遇网上申报评审，实现部分“双通道”药品即申即享。

二、主要成效及亮点

 1.积极推进龙潭区域紧密型医共体建设。龙潭区域紧密型医共体建设已于2025年2月经市卫生健康委、市医保局、市财政局评估通过。从2025年开始实施，按照“总额付费、按月预拨、结余留用、超支不补”的原则，健全医保部门与医共体间公开公平的协商谈判机制，促进医疗机构从规模扩张向高质量发展转变。促进医保、医疗、医药协同发展和治理，促使医保政策从“保医疗”向“保健康”转变。

2.扎实开展为民办实事。一是开通床旁结算。在县中医医院试点开通住院床旁结算业务，进一步优化住院结算方式。二是开通恶性肿瘤门诊放化疗业务。已开通溆浦县人民医院、溆浦县中医医院、溆浦城南医院恶性肿瘤门诊放化疗业务，结束我县无恶性肿瘤门诊放化疗业务。三是开通建制镇恃慢病门诊购药店业务。

三、存在问题及不足

1.专业人才欠缺。随着基金监管业务不断下沉，缺编少员的问题尤为突出，难以适应医保基金的稽核和监管需要；医保部门专业技术人才缺乏，业务能力亟待提升

2.基金监管难度不断加大。在实行DIP支付政策情况下，面对转嫁费用、高套分值等新型违规行为，医药机构违规使用医保基金的情况更加隐蔽，向专业化、深层次发展，监管的技术手段还有待进一步升级，面对高频次、深专业的监管任务，对监管人员提出了专业化要求，专业监管力量明显不足。

3.基层服务水平亟待提升。基层经办人员多为兼职，流动性大，且年龄、学历参差不齐，对复杂多变的医保政策理解不透，系统操作不熟练，导致服务质量不稳定、效率低。村医存在老龄化、青黄不接问题。

四、26年工作计划

1.持续巩固参保成果，精准推进扩面提质。建立健全与公安、民政、税务、教育、乡村振兴等部门的数据共享联动机制，完善“一人一档”参保数据库，精准锁定灵活就业人员、新就业形态人员、未成年人等重点人群，实现未参保人员动态清零。优化参保缴费服务，拓展线上线下缴费渠道，针对困难群体开展“一对一”参保帮扶，确保参保率稳定在 95% 以上和符合条件的困难群众参保率100%，巩固全民参保覆盖面。

2.深化待遇保障改革。探索开展门诊与住院合并打包结算，设置门诊与住院人次比例，推行紧密型医共体医保总额预付制度。启动职工长期护理保险。常态化推进药品集采工作，稳妥推进集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店工作。推动商业健康保险与基本医保衔接互补、差异化发展。

3.健全智慧监管体系。深化医保信息平台应用，完善智能审核规则，扩大自动审核覆盖范围，对医保费用开展全流程、全链条线上审核。推进药品追溯码采集和监管应用，实现药品耗材流转全程可追溯。开展医保基金监管大数据分析，运用人工智能技术识别异常费用疑点，提高监管精准度。

4.优化便民服务举措。持续推进经办服务标准化、规范化建设，深化 “三医” 协同治理，奋力开创医疗保障事业高质量发展新局面。 

5.持续廉政建设。认真落实好党风廉政建设责任制，锲而不舍落实中央八项规定精神，深化整治医保领域群众身边不正之风和腐败问题。