溆浦县医疗保障局2025年上半年工作总结及下半年工作打算

2025年上半年，我局在县委、县政府的坚强领导下，深入贯彻落实省、市医保工作决策部署，锚定医疗保障“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的根本目标，坚持改革创新，强化实干担当，以“三医联动、六医协同”集成改革为契机，全力推动全县医保事业高质量发展。现将半年来工作情况总结如下：

1、工作开展情况

（一）医保基金总体运行良好。2025年全县完成参保人数720825人（其中城乡居民医保680937人，职工医保39888人），全县常住人口参保率为98.12%；稳定脱贫人口和监测对象100%参保。2024年1-6月医保基金收入31015.02万元，其中：城乡居民医保基金收入23274.41万元，职工医保基金收入7740.61万元；1-6月医保基金总支出30354.72万元，其中：城乡居民医保基金支出23349.43万元，职工医保基金支出 7005.29万元；1-6月医保基金结余660.29万元，其中城乡居民医保基金结余-75.03 万元，职工医保基金结余735.32万万元；医疗救助资金收入1387.65万元，医疗救助支出1572.03万元，当期结余184.38万元；职工大额医疗费补助收入283.33万元，基金支出194.73万元，当期基金收支结余88.6万元。医保基金运行安全平稳，基本达到了“收支平衡，略有结余”的目标。

（二）强化基金监管，守护人民群众救命钱。一是完善了医保协议管理。认真落实准入管理、费用审核和医保服务协议履约检查。二是开展智能审核和日常审核。智能审核拒付医保基金10.35万元，积极开展日常审核，退回基金33.39万元，并处惩罚性违约金33.39万元。三是开展定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。通过自查自纠，62家定点医院共发现违规问题个数278个，涉及违规金额55万元，退回医保基金43.61万元，处惩罚性违约金22.12万元。四是完成对省飞检1家定点医院违规问题进行核实，退回医保基金9.07万元。五是完成16家医院大数据分析复核工作，退回医保基金19.22万元，处惩罚性违约金18.58万元。六是有序推进定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作。目前全县已经完成医保支付相关人员资格审核4536人，完成率为90.58%。七是积极推进药品追溯码监管应用工作。

（三）深化医保改革，保障参保群众待遇落实。一是常态化推进药品集采工作，做好国家、省和省际联盟集中带量采购，做好中选品种协议期满接续；规范整合护理类医疗服务价格项目；完成公立医疗机构医疗服务价格动态调整监测评估工作。二是稳妥推进集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店工作。三是完成DIP年度清算及异地就医结算工作。四是稳妥有序推进龙潭区域紧密型医共体建设。

（四）扎实开展医保基金管理突出问题专项整治工作。一是成立工作专班，制定工作方案。由医保、公安、法院、检察院、教育局、财政局、卫健局、市监局、民政局、农业农村局、数据局、税务局等12部门抽调精干力量组成医保基金管理突出问题专项整治工作专班，联合下发《溆浦县开展医保基金管理突出问题专项整治提升医保管理服务质效工作方案》，坚持“一盘棋”、一体推进。二是开展定点医药机构开展违规使用医保基金行为自查自纠。组织完成了3次自查自纠工作，其中重复收费和分解收费自查自纠定点医院主动退回违规医保基金22410.1元；药品超支付疗程自查自纠定点医院主动退回违规医保基金59011.41元；省局下发的2025年定点医药机构违规使用医保基金自查自纠工作定点医药机构主动退回医保基金237999.34元。全县共处理定点零售药店34家，其中通报批评的12家，约谈整改的药店15家，暂停协议药店4家，终止医保服务协议的6家，追回医保基金4.8万元，处以惩罚性违约金2万元。三是移交问题线索。行政立案6起，已完成行政处罚案3起，处罚金额3.14万元。向县纪委监委移送线索3起。四是建章立制，完善监管体系。完善制定了《关于进一步加强医保查房检查工作的方案》《关于进一步加强医疗机构收费管理工作机制的通知》《溆浦县医疗保障局关于印发溆浦县医疗保障事务中心2025年稽核工作方案的通知》《溆浦县医疗保障局关于印发溆浦县医疗保障事务中心2025年内控管理工作方案的通知》《溆浦县医疗保障局关于预付定点医药机构医保资金制度的通知》等一系列监管工作制度，通过健全和完善有关工作制度，构建了我县医保基金监管的长效机制。

（五）强化医保经办能力建设，提升医保服务满意度。一是持续优化医保经办服务流程，推行 “一窗通办”“网上办”“掌上办” 等服务模式，大大减少了群众跑腿次数。二是推进“三电子两支付”建设，县域内定点医药机构实行医保码全流程应用，方便群众就医和医保即时结算。三是积极推动“高效办成一件事”落地落细，以政务服务改革赋能，推动一件事“融合办”，落实新生儿“出生一件事”、职工“退休一件事”等通办、联办，推行多事项一体化查询、一站式服务、一窗受理、集成服务。四是落实常规特门待遇网上申报评审，实现部分“双通道”药品即申即享。

（六）强化作风建设，打造医保素质过硬队伍。一是坚持党建引领，落实全面从严治党主体责任。局党组书记严格履行党建第一责任人职责，领导班子其他成员认真履行“一岗双责”。二是扎实开展刘小群案“以案促改”整改工作，持续纠治“四风”，推动全面从严治党向纵深发展。加强医保法治建设，强化行政执法监督，严格依法行政。积极打造医保服务党建品牌，以高质量党建引领医保事业高质量发展。三是深入贯彻中央八项规定精神学习。局党组把学习习近平总书记关于加强党的作风建设重要论述和中央八项规定精神作为重要政治任务，深刻领会其精神实质和丰富内涵。通过集中学习、个人自学、党组中心组专题学习等多种形式，不断增强贯彻落实中央八项规定精神的自觉性和坚定性。同时，要加强对党员干部的教育引导，让大家充分认识到作风建设的重要性，自觉抵制各种不正之风。四是常态化开展医保干部队伍教育培训，通过“医保微课堂”、“医保工作月例会”等形式，开展行政执法人员培训、法律知识培训、业务人员服务培训、医保知识培训等，不断提升医疗保障服务效能。五是完成省委巡视反馈问题整改工作。

二、主要成效及亮点

1.积极推进龙潭区域紧密型医共体建设。龙潭区域紧密型医共体建设已于2025年2月经市卫生健康委、市医保局、市财政局评估通过。从2025年开始实施，按照“总额付费、按月预拨、结余留用、超支不补”的原则，健全医保部门与医共体间公开公平的协商谈判机制，促进医疗机构从规模扩张向高质量发展转变。促进医保、医疗、医药协同发展和治理，促使医保政策从“保医疗”向“保健康”转变。

2.扎实开展为民办实事。一是开通床旁结算。在县中医医院试点开通住院床旁结算业务，进一步优化住院结算方式。二是开通恶性肿瘤门诊放化疗业务。已开通溆浦县人民医院、溆浦县中医医院、溆浦城南医院恶性肿瘤门诊放化疗业务，结束我县无恶性肿瘤门诊放化疗业务。三是开通建制镇恃慢病门诊购药店业务。

三、存在问题及不足

1.基金监管难度不断加大。在实行DIP支付政策情况下，面对转嫁费用、高套分值等新型违规行为，医药机构违规使用医保基金的情况更加隐蔽，向专业化、深层次发展，监管的技术手段还有待进一步升级，面对高频次、深专业的监管任务，对监管人员提出了专业化要求，专业监管力量明显不足。

2.医疗救助资金紧缺。自《湖南省医疗救助办法》（湘政办发〔2021〕62号）实施来，上级对医疗救助资金管理越来越规范，由于我县医疗救助历年累计结余达4868.24万元，为降低资金结余量，提升救助资金使用效率，省医保局对我县医疗救助资金支持力度逐年调减，目前结余资金基本用完，如再不增加救助资金下拨额度，将会严重影响我县后面医疗救助工作的开展。但是由于县财政困难，每年对我局医疗救助资金的拨付没有实际到位，导致在财政的账面上仍然体现了大量结余，省医保局仍然会降低医疗救助资金的下拨力度，这样就会增加县级财政的保障压力。

四、下一步工作打算

1.持续加强基金监管，守护人民群众救命钱。全力落实由中纪委开展的医保基金管理突出问题专项整治工作要求。常态化开展面向乡镇卫生院、村卫生室、门诊统筹药店的医保协议监管和问题线索排查。对住院人次、实际报销比例、次均费用等数据指标异常的定点医药机构加大数据筛查和现场检查力度，落实定点医药机构相关人员医保支付资格“驾照式记分”，完善智能审核规则，推动智能监管。积极推进药品追溯码监管应用，充分发挥药品追溯码数据价值。

2.持续深化改革，增强三医协同聚合力。高效完成DIP年度清算及异地就医结算工作，高水平落地DIP2.0版分组方案。加强与卫健、财政等部门协同，科学制定医共体绩效考核方案，推行紧密型医共体医保总额预付制度。常态化推进药品集采工作，稳妥推进集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店工作。

3.持续服务能力建设，提升医保服务满意度。推进“三电子两支付”建设，推动定点医药机构开展医保码全流程应用。建立因病返贫致贫数据分析模型，助力兜底保障。推进2025年医保领域“高效办成一件事”，确保全程网办事项占比达到80%以上。推动常规特门待遇网上申报评审，实现部分“双通道”药品即申即享。落实异地就医直接结算政策，规范异地就医备案办理手续。开展“医保钱包”建设，进一步加强个人账户跨省共济。

4.持续廉政建设，树立医保队伍新形象。认真落实好党风廉政建设责任制，巩固深化党纪学习成果，锲而不舍落实中央八项规定精神，深化整治医保领域群众身边不正之风和腐败问题，全面推进医保基金管理突出问题集中整治工作，切实推进专项审计问题整改。