2024年，县医保局在县委、县政府的坚强领导下，严格按照省、市医保局的决策部署，始终坚持以人民为中心，坚持稳中求进工作总基调，以服务经济社会发展和改善民生保障为导向，以有效防范和化解医保系统性风险为重点，统筹完善医保制度体系、加强基金运行管控、深化医保体系改革、提升经办服务水平、锻造医保过硬队伍，为锚定“三新四新”美好蓝图、深入实施“五新四城”战略、奋力建设现代化新溆浦贡献医保力量。现将2024工作开展情况总结如下：

一、工作开展情况

（一）医保基金总体运行良好。2024年全县完成参保人数723650人（其中城乡居民参保683360人，职工参保40290人）参保率为95.33%；稳定脱贫人口和监测对象100%参保。2024年医保基金收入103534.19万元，其中：城乡居民医保基金收入84398.67万元，职工医保基金收入19135.52万元。医保基金总支出92319.45万元，其中：城乡居民医保基金支出76347.64万元，职工医保基金支出15971.81万元；医保基金当年结余11214.74万元，其中城乡居民医保基金结余8051.03万元，职工医保基金结余3163.71万元。医保基金运行安全平稳，基本达到了“收支平衡，略有结余”的目标。

（二）强化基金监管，切实维护医保基金安全。一是完善了医保协议管理。认真落实准入管理、费用审核和医保服务协议履约检查。二是开展全县医药机构考评。三是对医院开展现场检查和医保费用审核，拒付基金49.5万元，追回资金37.94万元，处违约金96.3万元。四是开展医保基金专项治理，共追回基金224.7万元，处违约金128.4万元。五是对全县药店开展专项整治，共暂停协议药店14家，中止协议3家，解除协议1家。处违约金2.8万元。六是对县域内的36家医疗机构开展了第三方评估，共追回基金98.5万元，处违约金98.5万元。七是开展中医治疗收费专项整治。在县域内62家医保定点医疗机构开展中医康复治疗违规问题自查自纠，追回违规金额10.4663万元。

（三）扎实开展“新医保心服务”，提升经办服务水平。一是全面落实领导带班制度、综合柜员制、首问负责制、一次性告知制等，所有经办业务实现“一窗式办理”。二是积极推动“高效办成一件事”落地落细，以政务服务改革赋能，推动一件事“融合办”，落实新生儿“出生一件事”、职工“退休一件事”等通办、联办，推行多事项一体化查询、一站式服务、一窗受理、集成服务。坚持数字赋能，实现待遇享受免跑腿，充分利用国家医保服务平台、湖南省医保服务平台等信息系统载体，丰富医保线上办理渠道，精减线下材料提交，最大程度减少服务对象办事时间和办事成本。三是进一步加强乡村医保经办服务体系建设，让群众就近办理基本医保服务事项，做到“让数据多跑路，让群众少跑腿”；继续推进村卫生室医保门诊直接结算，方便群众小病不出村就医，实现“医保一件事”就近办。四是推进医保信息化建设，按照省、市工作要求，推动“两结合三赋能”落地见效，加快推进“三电子两支付”工作，提升医保信息平台应用质量，持续提升群众就医医保服务便捷度。

（四）加强医药服务管理，保障群众就医购药。一是继续落实药品带量采购工作。全面落实国家药品带量采购、省抗菌药物带量采购以及医用耗材集中带量采购工作；完成第七、八、九批集采问题反馈及整改“回头看”，下发集采药品执行情况通报，对问题突出的5家医院主要负责人进行个别约谈，对未能完成集采任务的十余家医院进行集中约谈。2024年我县第四批医药集采协议量为7015.2740万（合/支/瓶），实际采购量为13810.99万（合/支/瓶），完成为186.56%；第五批医药集采协议量为19168.0577万（合/支/瓶），实际采购量为372745.25279万（合/支/瓶），完成为202.25%；第七批医药集采协议量为5559.4652万（合/支/瓶），实际采购量为13149.6087万（合/支/瓶），完成为166.2%；全年综合实际完成率为185.01%。二是开展开展“四下基层”制度为群众办实事解难题活动。为解决村卫生室医保报销药品种类少，用药难的问题，我局会同县卫健局制定下发了《关于制定溆浦县村卫生室非基本药物50种常用药品目录的通知》和《关于进一步完善基层医疗机构药品保障工作的通知》，村卫生室使用药品有明显改善，既满足群众就医需求，又提高了药品医保报销率，群众反响好。三是扩围推进DIP医保支付方式改革。按照省市DIP支付方式改革三年行动计划要求，完成县域内所有定点医疗机构（精神病医院除外）DIP支付结算全覆盖，实现在全县构建DIP支付、按床日付费、项目付费多元复合医保支付体系，提高医保基金使用效率。实施龙潭区域紧密型医共体医保基金打包付费试点工作。

（五）紧抓民生实事，保障参保群众待遇落实。一是全面做好2024年未交费人员、死亡未减员、暂停参保人员核实工作和居民参保登记及缴费退费工作。广泛开展医保电子凭证激活使用工作，县域内二级定点医疗机构均已实现移动支付，县域内所有医疗机构实现医保电子凭证全流程应用。二是深入开展基层医保领域减负赋能工作。依托全省统一的医保信息平台，加快基层医保服务系统优化，加强对基层医保经办人员业务培训，借助信息化手段提升医保管理服务水平，持续开展基层医保领域特别是村(社区)挂牌梳理清查专项行动，将“松绑减负”落到实处，做到“减牌不减服务”,以实实在在的减负成效切实提升人民群众获得感和满意度。三是完成人大建议和政协提案办理工作。针对3件县人大代表建议和1件政协委员提案反映的医保问题，局领导和办理工作人员与代表、委员、相关群众见面，汇报医保工作情况和解释医保政策，并优化医保服务措施，提升为民医保服务便捷度，代表和委员对办理工作表示满意。

（六）扎实开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作。一是开展了医保行业整治问题的自查自纠。具体是7个问题：基层减负方面没有增加乡村医保方面的工作负担，医疗救助资金发放方面存在乡镇申报医疗救助资料欠完善和宣传医疗救助政策不够，住院医疗费用目录外占比方面抽查医院费用情况未发现超标问题，医药集采政策落实方面下发一份国家组织第七、八批集采药品完成情况通报（个别约谈市局通报问题3家医院负责人、集体约谈全县医院负责人一次），以医保控费为由推诿病人方面未接到群众投诉，医保基金结算方面未拖欠医院医保资金，行政执法方面按照医保协议处理了4家乡镇卫生院一般违规问题。二是移交问题线索。将县人民医院中医治疗违规问题信访件，油洋乡卫生院、低庄中心卫生院违规问题移交县纪委处理。三是完善二项工作制度。下发《关于明确药品集采工作五项制度的通知》，促进医疗机构准确报量集采药品耗材和完成采购工作；下发《关于进一步落实医保基金监管六项机制的通知》，强化医保基金监督管理工作。

（七）强化作风建设，打造医保素质过硬队伍。一是坚持党建引领，落实全面从严治党主体责任。局党组书记严格履行党建第一责任人职责，领导班子其他成员认真履行“一岗双责”。二是强化理论学习，持之以恒学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神，严格执行党组“第一议题”制度，用好理论学习中心组学习、专题党课、“三会一课”、“一月一课一片一实践”等活动载体，扎实抓好理论学习，提升干部职工整体素质。三是常态化开展医保干部队伍教育培训，通过“医保微课堂”、“医保工作月例会”等形式，开展行政执法人员培训、法律知识培训、业务人员服务培训、医保知识培训等，不断提升医疗保障服务效能。

二、主要成效及亮点

（一）优化费用结算，提升支付速度。为解决我县村卫生室数量多，单个支付门诊医保费用时间过长的问题，我局将村卫生室医保费用纳入乡镇卫生院医保费用联盟结算。从2024年5月份起，由原43个乡镇卫生院每月集中申报辖区村卫生室门诊医保使用额度，经县医保事务中心统一审核后将医保基金拨付至卫生院账户，再由卫生院支付到各村卫生室。从资金申报到资金支付控制在15个工作日完成，确保村卫生室的当月门诊医保费用在下个月内支付完毕，减轻村卫生室的垫资压力。

    （二）深入基层、主动作为为民办实事。针对群众反映村卫生室医保药品配置不全、合并村医疗点未开通医保报销的问题。我局与县卫健局共同采取措施进行解决：一是重新调整村卫生室药品目录。县卫健局、医保局联合制定了《溆浦县村卫生室非基本药物50种常用药品目录》，增加“两病”患者和儿童发热咳嗽常用药，医保报销药品由24个增至38个。对全县372家村卫生室和163家医疗点，明确责任代购人职责，规范药品采购流程，保障“村级50个非基药目录”严格采购配送杜绝出现网外药品、不符规范药品，有效解决群众购药难、报销难问题，减轻群众用药负担。二是开通部分医疗点医保报销业务。对符合条件的医疗点进行现场查看和资料审核，新增了84个村级医保报销点，涉及19个乡镇84个被合并村，辐射服务群众9万余人，截至11月底已报销群众看门诊费用7300多人次10万余元。三是发送特慢病待遇延期业务信息。从2024年9月10日起，县医保事务中心相关业务经办人员按照特慢病医保待遇类型编制患者格式化信息表格，启用特慢病医保待遇APP，已向特慢病患者发送短信2000多条，告知其通过湘医保APP“特门延期申请”栏目申请医保待遇，或者向县医保事务中心提交相关资料办理特门医保待遇手续，通过线上或线下审核继续享受特门医保待遇。

三、存在问题及不足

1.现行医保政策与群众期望仍有差距。跨省异地就医患者一般医疗费用较高，而实际报销水平相对较低，市内外医保报销待遇差距增加了部分参保对象的就医负担。部分慢性病患者希望提高慢性病年度报销限额，以减轻看病就医负担。

2.医保政策宣传仍需加强。医保改革持续推进，医保政策业务性强，涉及面广，关注度高，尽管我县持续强化医保政策宣传，力度不断加大，但宣传实效仍显中足。参保群众数量大，点对面的宣传存在一定盲区，与“让群众人人知晓医保政策”的局面还存在一定距离。

3.基金监管难度不断加大。定点医药机构违规使用医保基金的情况更加隐蔽，向专业化、深层次发展，监管的技术手段还有待进一步升级，面对高频次、深专业的现场检查任务，对监管人员提出了更高要求，整体监管力量仍显不足。

四、2025年工作打算

（一）坚持政治引领，不断深化党对医保工作的领导。一是坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践，全面贯彻党的二十大、二十届二、三中全会精神，奋力推进医保事业高质量发展。二是切实加强机关党建、作风建设工作，聚焦医保领域人民群众＂急难愁盼”，切实提升医保服务效能。三是全面加强党风廉政建设和反腐败工作，筑牢党员干部不敢腐、不能腐、不想腐的思想防线。四是抓牢抓实意识形态和保密工作责任制。

（二）持续多方发力，推进参保全覆盖。全力争取县委、县政府的支持，协调税务、乡村振兴、民政、残联、教育等部门和乡镇加大城乡居民医保参保费征收力度，尽最大能力提高参保率，增加基金收入。助推参保全覆盖。

（三）持续完善基金监管机制，守牢老百姓的“救命钱”。一是强化医保服务协议约束。健全医保协议管理制度，科学设定医药机构医保服务退出机制和处罚机制，引导和督促医药机构自我管理、自我约束、自我规范，提供基金使用效率。推进医保信用体系建设，增强医药机构诚信服务理念。二是创新基金监管工作方式。在开展常规监管的基础上，不断推进智慧医保建设，依托大数据分析违规问题，并依法依规处理到位，提升基金监管精准度。三是继续加强经办机构内部风险防控。强化医保经办业务内审制度，建立风险防控台账，防范基金支出漏洞。强化医疗救助资金发放管理，规范业务流程。严格药品耗材集采工作管理，按照协议要求落实集采任务。四是进一步推进基金监管部门间联动。加强与卫健、市监、公检法、纪检等部门的联系，建立部门联合惩戒机制，开展医保行政执法，提高基金监管威慑力。

（四）持续加强医保经办能力建设，优化提升服务效能。一是推进服务便捷化。改进县医保服务大厅服务措施和优化服务流程，找准群众办事痛点难点堵点，优化医保政务服务清单，全力推动经办数字化转型，推进医保服务网上办、身边办、规范办、便捷办、高效办、暖心办。二是延伸服务覆盖面。进一步加强乡村医保经办服务体系建设，让群众就近办理基本医保服务事项，做到“让数据多跑路，让群众少跑腿”；继续推进村卫生室医保门诊直接结算，方便群众小病不出村就医。三是提升信息化服务。推进医院医保信息化建设，推动医保电子凭证在医院的全流程应用，推行医保就医刷脸支付和移动支付，提升群众就医医保服务便捷度。

（五）持续落实药品耗材集中采购工作，减轻群众就医负担。加强国家和省、市组织的集采药品耗材报量和采购工作，督促医院优先使用带量集采药品，将集中带量采购的低价药品耗材更多地在医疗临床中使用，降低患者医药费支出。加大公立医院的药品耗材网上采购管理，进一步降低药品耗材价格；对医院网采短缺的药品耗材在网下采购实行备案制，控制医院私自网下采购药品耗材。签订医保服务补充协议，约定集采工作要求，处理违约行为，提升集采工作效果。

（六）持续政策宣传，提高群众医保政策知晓度。结合国家最新出台的医保参保政策，在发放医保政策宣传纸质资料的基础上，通过县内媒体发布多种形式的医保政策宣传内容，扩大医保缴费和医保待遇政策宣传覆盖面，提高群众对医保政策的知晓度。 

溆浦县医疗保障局

2024年12月27日