溆浦县医疗保障局关于《2024年溆浦县医保基金监管大数据分析核查工作方案》的通知

为深入贯彻国家、省、市、县决策部署，严厉打击医保领域违法违规行为，根据省市要求和《溆浦县2024年医保基金监督核查计划》安排，决定在全县开展医保基金监管大数据分析核查工作，现制定如下工作方案。

一、核查时间

2024年6月1日至12月30日。

二、 核查对象和内容

(一)核查对象。

全县47家定点医疗机构。

(二)核查内容。

1.定点医疗机构主要核查以医学影像核查、临床检验、康复等领域为重点的违规使用医保基金行为；违规使用职工门诊统筹基金的行为；《湖南省医保定点医疗机构违规收费问题清单(第一批)(第二批)》中明确的违规行为；药品耗材集中带量采购执行情况；DIP支付方式改革情况；医保内控管理情况；职工门诊共济支付情况；财务管理情况；医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为等。

三、 核查范围 核查范围为2022年4月1 日-2024年3月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时核查组可追溯核查以前年度。

四、 核查方式

成立县医保基金监管大数据分析核查工作领导小组，主要负责核查工作的组织领导、协调督导和相关保障。

组 长：县医疗保障局党组书记、局长

副组长：县医疗保障局党组成员、副局长毛绍红，县医疗保障局党组成员、副局长：唐华全 

成  员：局机关相关各室负责人，事务中心正副主任。核查工作领导小组办公室设在县医保局基金监管股，具体承担核查工作的组织实施工作。

组成四个核查，实行组长负责制，每核查组由4人组成，负责对被检单位进行核查。第一组：粟荣春、刘军华、黄迎春、人民保险公司一人；第二组：毛绍红、宋明水、黄智英、颜波、国寿财保险公司一人；第三组：唐华全、张小群、张泽武、向友菊、中华联合保险公司一人；第四组：肖建春、刘生长、雷玉金、张满喜、太平洋保险公司一人。各组具体负责核查的定点医疗机构见附件。

核查时间分段进行，每月原则上完成4个定点医疗机构，视情况可以延长核查天数 。

五、 组织程序

（一） 核前准备(2024年5月)。 5月底前确定检查对象,调取数据，由第三方信息技术服务公司开展大数据分析并出具检前报告。5月28日前明确核查小组，制定核查方案,明确人员分工，布置相关工作。现场核查实施前召开检前培训会议。

(二)现场核查(2024年6月-10月)。 各核查组赴被检单位开展现场核查，递交核查通知单，开展现场核查。

(三)结果交办(2024年11-12月)。 各核查组在充分听取被检对象陈述、申辩意见基础上，形成客观、公正的书面反馈意见，同时将核查资料纸质档和电子档签字移交基金监管股，监管股负责完成相关资料、数据的归集和整理，并对所有问题处理到位。

六、 组织保障

(一)加强组织领导。 各被检单位要充分认识医保基金监管大数据分析核查工作的重要意义，要做好迎检准备，认真配合核查组开展核查工作，确保核查工作取得实效。各核查组组长要高度重视，精心组织，科学制定核查方案，加强协调配合确保核查工作稳步开展。

(二)严格规范执法。 各核查组要严格按照《医疗保障基金飞行核查管理暂行办法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等规章制度开展核查工作，做到核查的问题定性准确、事实清楚、证据确凿、相关佐证资料详实、证据链完整。核查报告所述违法违规问题性质明确、引用条款准确、违规费用金额准确，并具体到人次。核查结果需核查组成员与被检单位双方签字认可，确保核查程序规范、依据准确、结果公正。

(三)严格核查纪律。 各核查组要严格执行《医保基金飞行核查行为规范(试行)》,严格遵守中央八项规定及其实施细则精神，自觉遵守政治纪律、廉洁纪律、群众纪律、保密纪 律、工作纪律。不得影响被检机构正常的工作秩序，严禁利用工作之便刁难被检对象，不得接受被检对象的财物、宴请，不得泄露本次核查相关工作情况和被核查对象的商业秘密等。

(四)严肃后续处理。 要综合运用司法、行政、协议等手段严肃后续处理，加强交叉核查结果协同运用。对违反条例或服务协议的问题，要根据《医疗保障基金使用监督管理条例》或服务协议严肃处理；对涉及卫健、市场监管等相关部门职责范围的案件及时书面移送相关部门处理；对涉嫌犯罪的案件，依法移送司法机关追究刑事责任；对党员干部和国家工作人员违规违纪问题，按规定移送纪检监察机关。各定点医疗机构要深挖彻查问题根源，认真制定整改措施，确保整改到位。对核查过程中发现的普遍性多发性问题，要举一反三，组织全面排查，形成以点带面，立查立改的放大效应。同时要加大曝光力度和邀请基金监管社会监督员代表参加，进一步强化震慑效应。此外，对医疗机构自查自纠发现并整改到位的问题，可从轻从宽处理。

附件：1.2024年定点医疗机构大数据分析核查分组表

2024年定点医疗机构大数据分析核查分组表