2023年，县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导下，在省、市局的精心指导下，紧紧围绕县委、县政府的中心工作，坚定履行医保部门的职责使命，狠抓医保政策宣传、基金监督管理、医保经办服务等，完成了市、县安排的各项工作任务。2023年溆浦县医疗保障局荣获国家机关事务局等部委联合颁发的“节约型机关”称号、省医保局“2022年度巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作表现突出单位”。现将全年工作情况总结如下：

一、主要工作开展情况

（一）医保基金收支运行平稳。2023年全县医保参保总任务793507人，完成参保人数758706人（其中城乡居民医保718846人，职工医保39860人），参保覆盖率95.61%，稳定脱贫人口和监测对象100%参保，基金收入84216万元。截至目前，全县参保群众累计住院20.39万人次，总医疗费用118473万元，报销总金额66910.3万元；门诊149.57万人次，报销金额13080.8万元。医保基金运行安全平稳，基本达到了“收支平衡，略有结余”的目标。⠼/span>

（二）加大医保基金监督检查力度，实现基金监管全覆盖。一是以规范“进销存”为重点，开展药店整治，现全县药店运行规范有序。二是以开展“现场检查”为重点，强化医院的日常监管。每月不定开展查房、现场审核，让监管高压态势持续不减。三是以开展“院内职工住院”为重点，强化医疗机构自身管理，杜绝医护人员虚假住院。四是以开展“以CT检查为重点”的检验检查专项整治工作，通过阳性率比对严厉打击过度检查。五是以开展“数据分析”为重点，适时开展对医疗费用增长过快的医疗机构进行专项检查，即时制止非正常发展。六是以开展“三方评估”为重点，对县域内的8家二级医疗机构开展了第三方评估。七是以开展“支出类别分析”为重点，加强对职工门诊共济工作的开展，稳步有序推进职工门诊共济的全覆盖。八是完成省、市医保基金飞行检查组交办问题的核实处理。2023年已追回基金237万元，处违约金260万元；办理行政处罚案件 4起，行政罚款 62.1 万元。

（三）稳步推进DIP支付方式改革。按照市局安排部署，落实DIP支付改革三年行动计划第二年任务，县人民医院、县中医医院、济民医院已如期开展实际付费推进扩面，逐步构建多元复合医保支付体系。

（四）全面落实国家、省药品耗材集采政策。2023年全县医院共申报七批次药品集采药品约定量13634694.16，实际完成采购量23025935，完成比例为168.87%；其中国家组织的4批次集采药品约定量7830119，完成采购量13732254，完成比例为175.37%；省际联盟3批次集采药品约定量5804575.16，完成采购量9293681，完成比例为160.11%，及时结算带量采购医药货款。2023年共申报集采耗材金额4042886.98元，涉及12种高价值耗材，全部完成集采耗材货款线下支付；11月份已按照怀化市局安排开展医保基金直接结算带量采购医药货款。

（五）全力打好发展“六仗”工作。一是防范化解疫情风险。分别于3月14日、4月11日提请县人民政府常务会、县委常委会通过，严格按新冠病毒感染诊疗“乙类乙管”文件要求，及时完成1591名新冠病毒感染患者住院治疗费用的审核、结算工作。及时完成2023年溆浦县新冠疫苗、接种费用56万元的上解和结算。二是推行异地就医结算与基层医保代办服务。我县已实现普遍门诊异地结算二级以上定点医疗机构全覆盖;有63家医疗机构实现了全部43个门诊慢特病治疗费用省内异地直接结算;设立“乡镇医疗保障服务站”和“村级医疗保障服务点”，实现25个乡镇、村(社区)医保参保登记、信息查询及变更、异地就医备案等经办服务事项直办或帮代办业务全覆盖。

（六）紧紧围绕从严管党治党，进一步锻造医保经办队伍。局党组将党建和意识形态全局全年工作通盘谋划，做到与业务工作同部署、同落实，严格执行“三重一大”集体决策、单位及个人重大事项报告、抓党建述职述廉等制度。积极配合完成县委第一巡察组巡察工作，及时完成巡察反馈19个问题的整改工作。落实意识形态领域工作责任制，按照“一岗双责”的要求，抓好分管领域的意识形态工作。坚持把意识形态工作和其他各项业务工作同安排、同部署、同研究，确保意识形态领域安全。开展清廉机关建设，加强上班纪律、服务作风的检查督办10次，严格执纪监督。落实党建任务，按时组织开展局党组理论学习中心组学习和党支部“三会一课”，完成县委宣传部和组织部安排的工作。认真开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，完成以学增智、以学铸魂、以学正风三个环节学习任务，组织开展“四下基层”活动，解决处理调研问题事项20个。完善单位内部考核机制为手段，严格规范奖惩管理，营造人人想干事、能干事、干好事的良好氛围。

二、主要成效及亮点

    （一）开启医保“人脸识别” 助推基金监管“智能化”。为积极响应国家、省、市医保部门打击医保基金欺诈骗保的重要精神，进一步落实参保人实名制就诊工作，加强医保基金精准监管，2023年在县域内二级及以上医院推行“医保人脸识别智能监管系统”。实现参保人“刷脸”就医住院，杜绝“假病人”、“冒领药”等违规情况出现。

（二）深入基层夯实为民办实事医保服务事项。一是扎实推进巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作，做实基本医保参保全覆盖、资助参保、大病保险、医疗救助等工作，荣获省医保局“2022年度巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作表现突出单位”。二是在全市率先实现村卫生室报账全覆盖。通过调查发现我县部分村卫生室未开通门诊报账业务，县医保局采取集中约谈、现场督办等多种形式，于今年五月底完成了全县412个村卫生室门诊报账业务全覆盖，解决了群众在村卫生室就近看门诊报账问题。在2023年6月份省委书记、省长签批的调查报告上进行了通报表扬，为怀化争了光。

（三）多措并举提升基金监管，确保职工门诊共济健康运行。自职工医保门诊共济改革工作实施以来，为织牢基金监管安全网，提升职工门诊共济监管精准度，确保基金平稳安全运行，通过实施“五个强化”“十条措施”，积极推进职工门诊共济惠民政策落实。2023年全县开展专项检查7次，发放责令整改通知书5份，约谈医药机构负责人及经办人员9人，追回违规资金至医保基金账户50102元，处罚款50102元，暂停定点零售药店服务协议1家。 有力震慑了违法违规行为，提升了定点医药机构、参保个人合理合规使用医保基金的红线意识，切实维护了医保基金安全。

（四）狠抓机关节约建设。全局厉行勤俭节约、反对铺张浪费，健全节约能源资源管理制度，提高能源资源利用效率，降低机关运行成本，推行绿色办公，实施生活垃圾分类制度，引导干部职工养成简约适度、绿色低碳的生活和工作方式，形成崇尚绿色生活的良好氛围。2023年我局荣获国家机关事务管理局、中共中央直属机关事务管理局、国家发展和改革委员会、国家财政部等四部委联合颁发的“节约型机关”称号。

三、存在问题及不足

1．医保基金供需矛盾突出。一方面基金保总量扩大难，通过增加参保人数增加基金收入空间小。另一方面医疗费用增长过快，基金支出迅猛。一是受人口老龄化影响，医疗费用增长较快。二是医改报销目录扩面扩项，部分慢性病、特病门诊纳入报销范围，公立医院综合改革收费项目调增，居民在享受更多报销实惠的同时，医保基金支出范围也逐渐扩大，城乡居民医保基金存在亏损的风险。

2．专业技术人员短缺。我县定点医疗机构和零售药店点多面广，在面对医疗机构不合理的过度检查、过度治疗等趋利行为和违规使用医保基金等方面，医学、财务专业人员严重不足，导致对医保基金监管存在薄弱环节。

四、2024年工作打算

（一）坚持政治引领，不断深化党对医保工作的领导。一是坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践，全面贯彻党的二十大精神，以深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育为重点，奋力推进医保事业高质量发展。二是切实加强机关党建、作风建设工作，聚焦医保领域人民群众＂急难愁盼”，切实提升医保服务效能。三是全面加强党风廉政建设和反腐败工作，筑牢党员干部不敢腐、不能腐、不想腐的思想防线，进一步强化清廉机关建设。四是抓牢抓实意识形态和保密工作责任制的落实，防止发生负面问题。

（二）完善基金监管机制，全面落实基金监管任务。一是建立和完善协议管理制度，科学设定医药机构准入、退出机制和处罚机制，减少自由裁量权。建立引导医药机构自我管理、自我约束、自我规范，积极推进社会监督。推进医保信用体系加大智能监管力度，加强基金监管队伍能力建设，切实维护基金安全。二是创新基金监管工作方式，不断推进智慧医保建设，依托大数据提升基金监管精准度。三是继续加强经办机构内部风险防控，实施我县医保经办内审制度，建立风险防控台账，夯实基金监管廉洁性。四是进一步推进基金监管部门间联动。加强与卫健、市监、公检法、纪检等部门的联系，发挥医保基金监管部门联席会议制度，建立部门联合惩戒机制和医保医师、参保人员“黑名单”制度，推进行业自律建设，提高基金监管威慑力。

（三）继续推进医保经办服务能力建设，优化提升服务效能。一是紧紧围绕以人民为中心的服务宗旨，找准痛点难点堵点，优化医保政务服务清单，全面实施综合柜员制，全力推动经办数字化转型，推进医保服务网上办、身边办、规范办、便捷办、高效办、暖心办，打造规范统一、优质高效、便捷安全的高品质医保服务品牌、不断提升参保群众的获得感、幸福感、安全感。二是进一步加强县乡村三级经办服务体系建设，积极推进异地就医直接结算，实现村卫生室医保门诊直接结算，推动医保电子凭证线上线下全流程应用，推行医保就医刷脸支付和移动支付。提升人民群众对医保政务服务的满意度，“让数据多跑路，让群众少跑腿”。持续加大行风建设力度，提升服务效能，进一步增强全局工作人员的服务意识，夯实服务责任。

（四）持续推进DIP支付方式改革全覆盖。深入贯彻落实国家局和省局《DIP支付方式改革三年行动计划》，积极推进区域点数法总额预算和按病种分值付费方式(DIP)改革。按照省、市局工作部署，2024年将做好县域内所有定点医疗机构（精神专科医院除外）DIP支付结算全覆盖，在全县构建DIP支付、按床日付费、项目付费多元复合医保支付体系。

（五）积极营造争先创优氛围，创建“清廉大厅”。深入贯彻落实《怀化市“清廉大厅”创建工作标准（试行）》文件精神，以“湘易办”“湘医保”“国家医保”推广应用为契机，持续深化改革优服务，推动建设更加便利的医疗保障服务环境、更加便捷的行政审批环境、更加优质的大厅服务环境，全力打造政治生态好、业务开展好、廉洁状况好、服务质量好、群众评价好“五好”“清廉大厅”单元，不断提升参保单位和群众办事的获得感、幸福感和满意度。

溆浦县医疗保障局

2023年12月11日