近半年来，在县委、县政府的坚强领导下，在省、市局的精心指导下，紧紧围绕县委、县政府的中心工作，坚定履行医保部门的职责使命，狠抓宣传发动、监督管理、优化服务等环节，现将半年工作汇报如下：

一、主要工作开展情况

（一）医保基金收入稳步增长

2023年全县医保参保总任务793507人，完成参保人数758706人（其中城乡居民医保718846人，职工医保39860人），参保覆盖率95.61%；稳定脱贫人口和监测对象100%参保，截至5月底基金收入78370万元。截至目前，全县参保群众累计住院10.67万人次，总医疗费用60290万元，报销总金额33493万元，门诊89万人次，报销金额9320万元。医保基金运行安全平稳，基本达到了“收支平衡，略有结余”的目标。

（二）加大医保基金监督检查力度，实现基金监管全覆盖。一是以规范“进销存”为重点，开展药店整治，现全县药店运行规范有序。二是以开展“现场检查”为重点，强化医院的日常监管。每月不定开展查房、现场审核，让监管高压态势持续不减。三是以开展“院内职工住院”为重点，强化医疗机构自身管理，杜绝医护人员虚假住院。四是以开展“以CT检查为重点”的检验检查专项整治工作，通过阳性率比对严厉打击过度检查。五是以开展“数据分析”为重点，适时开展对医疗费用增长过快的医疗机构进行专项检查，即时制止非正常发展。六是以开展“三方评估”为重点，对县域内的8家二级医疗机构开展了第三方评估。2023年上半年已追回基金71万元，处违约金110万元。七是以开展“支出类别分析”为重点，加强对职工门诊共济工作的开展，稳步有序推进职工门诊共济的全覆盖。

（三）稳步推进DIP支付方式改革。按照市局安排部署，落实DIP三年行动计划第二年任务，县人民医院、县中医医院、济民医院已如期开展实际付费推进扩面，逐步构建多元复合医保支付体系。

（四）全面落实国家、省、市集采政策。2023年上半年已完成储采,集材国家药品7批次，398种品类，采购金额2280万元，已完结批次全部100%完成协议采购量，参加省际联盟及省际药品4批次220种品类，医用耗材集中采购4批次52种品类，采购金额17.3万元。 ⠂ ⠂ ⠂༯font>

（五）全力打好发展“六仗”工作。一是防范化解疫情风险。分别于3月14日、4月11日提请县人民政府常务会、县委常委会通过，严格按新冠病毒感染诊疗“乙类乙管”文件要求，及时完成1591名新冠病毒感染患者住院治疗费用的审核、结算工作。及时完成2023年溆浦县新冠疫苗、接种费用56万元的上解和结算。二是推行异地就医结算与基层医保代办服务。我县已实现普遍门诊异地结算二级以上定点医疗机构全覆盖;有63家医疗机构实现了全部43个门诊慢特病治疗费用省内异地直接结算;设立“乡镇医疗保障服务站”和“村级医疗保障服务点”，实现25个乡镇、村(社区)医保参保登记、信息查询及变更、异地就医备案等经办服务事项只办,治办,协办,直板或帮代办业务全覆盖。

（六）紧紧围绕从严管党治党，进一步锻造医保经办队伍。局党组将从严治党纳入全局全年工作通盘谋划，做到与业务工作同部署、同落实，严格执行“三重一大”集体决策、单位及个人重大事项报告、抓党建述职述廉等制度。积极配合完成县委第一巡察组巡察工作。落实意识形态领域工作责任制。加强上班纪律、服务作风的检查督办10次，严格执纪监督。完善系统内部考核机制为手段，严格规范奖惩管理，营造人人想干事、能干事、干好事的良好氛围。

二、主要成效及亮点

（一）开启医保“人脸识别” 助推基金监管“智能化”。为积极响应国家、省、市医保部门打击欺诈骗保的重要精神，进一步落实参保人实名制就诊工作，加强医保基金精准监管，2023年在县域内二级及以上医院推行“医保人脸识别智能监管系统”。实现参保人“刷脸”就医住院，杜绝“假病人”、“冒领药”等违规情况出现。

（二）深入基层、夯实为民办实事。通过调查发现我县部分村卫生室未开通门诊报账业务，县医保局采取集中约谈、现场督办等多种形式，于今年五月底完成了全县412个村卫生室门诊报账业务，解决了群众在村卫生室就近看门诊报账问题。

三、存在问题及不足

1．医保基金供需矛盾突出。一方面基金保总量扩大难，通过增加参保人数增加基金收入空间小。另一方面医疗费用增长过快，基金支出迅猛。一是受人口老龄化影响，医疗费用增长较快。二是医改报销目录扩面扩项，部分慢性病、特病门诊纳入报销范围，公立医院综合改革收费项目调增，居民在享受更多报销实惠的同时，医保基金支出范围也逐渐扩大，居民医保基金逐年赤字处于穿底风险预警线。

2．基金监管能力相对薄弱。定点医疗机构和零售药店点多面广，医疗机构不合理的过度检查、过度治疗等趋利行为依然存在，骗取套取医保基金现象时有发生，监管专业知识和能力尚有差距，相关部门尚未形成监管合力。

四、下半年工作打算

（一）坚持政治引领，不断深化党对医保工作的领导。一是坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践，全面贯彻党的二十大精神，以开展＂大兴调查研究”为重点，奋力推进医保事业高质量发展。二是切实加强机关党建、作风建设工作，聚焦医保领域人民群众＂急难愁盼”，切实提升医保服务效能。三是全面加强党风廉政建设和反腐败工作，筑牢党员干部不敢腐、不能腐、不想腐的思想防线。四是抓牢抓实意识形态和保密工作责任制。五积极完成县委第一巡察组对我局的巡察反馈交办19个问题整改落实工作。

（二）完善基金监管机制，全面落实基金监管任务。一是建立和完善协议管理制度，科学设定医药机构准入、退出机制和处罚机制，减少自由裁量权。建立引导医药机构自我管理、自我约束、自我规范，积极推进社会监督。推进医保信用体系加大智能监管力度，加强基金监管队伍能力建设，切实维护基金安全。二是创新基金监管工作方式，不断推进智慧医保建设，依托大数据提升基金监管精准度。三是继续加强经办机构内部风险防控，实施我县医保经办内审制度，建立风险防控台账，夯实基金监管廉洁性。四是进一步推进基金监管部门间联动。加强与卫健、市监、公检法、纪检等部门的联系，发挥医保基金监管部门联席会议制度，建立部门联合惩戒机制和医保医师、参保人员“黑名单”制度，推进行业自律建设，提高基金监管威慑力。

（三）继续推进医保信息化建设，优化提升服务效能。继续对接省、市局不断完善医保信息平台系统，督促各定点医疗机构持续优化信息工作。进一步加大医保电子凭证的推广应用覆盖面。提升人民群众对医保政务服务的满意度，”让数据多跑路，让群众少跑腿”。持续加大行风建设力度，提升服务效能，进一步增强全局工作人员的服务意识，夯实服务责任。

（四）积极营造争先创优氛围，创建“清廉大厅”。深入贯彻落实《怀化市“清廉大厅”创建工作标准（试行）》文件精神，以“湘易办”“湘医保”“国家医保”推广应用为契机，持续深化改革优服务，推动建设更加便利的医疗保障服务环境、更加便捷的行政审批环境、更加优质的大厅服务环境，全力打造政治生态好、业务开展好、廉洁状况好、服务质量好、群众评价好“五好”“清廉大厅”单元，不断提升企业群众办事的获得感、幸福感和满意度。