溆浦县医疗保障局2022年度工作总结及2023年工作打算

今年以来,在县委、县政府的正确领导下，在省、市局的精心指导下，坚持以习近平总书记关于医疗保障工作重要讲话精神为指导，县医保局周密部署，精心组织，积极主动履行职责，锐意创新、攻坚克难，全县医保工作取得了较好的成绩，现将具体情况汇报如下。

一、主要工作开展情况

（一）参保筹资持续稳定。2022年全县城乡居民参保74.6万人，职工医保参保3.6万人，常住人口参保率103.2%。

（二）基金高效安全运行。根据省、市文件规定，进一步完善了总额控制付费支付方式管理办法，开展跨省异地结算，落实外伤纳入疾病报销，规范医疗行为，提升医保支付效率，确保了全县医保基金安全运行，群众医保待遇受益面进一步扩大。全县参保群众累计住院18.75万人次，总医疗费用99886万元，报销总金额55773.69万元，门诊79.58万人次，门诊报销10036.58万元。医保基金运行安全平稳，基本达到了“收支平衡，略有结余”的目标。全年疫苗费用支付3884381.5元、接种费用2295690元，确保全县新冠疫苗接种工作的有序推进。

（三）严格监管医疗行为。我们对定点医药机构实行全覆盖的监管机制。一是制定了我县统一的医疗机构和零售药店服务协议管理标准，解除了4家综合门诊部医保服务协议，进一步规范了医药机构的管理。二是实行控费提醒措施。先后约谈10家医疗费用增长较快的医院，并下发控费提醒通知，进一步控制了不合理用药、不合理检查、不合理收费。三是进一步健全了医保经办内控制度。强化经办业务“一事双岗双审”制度。四是高质量完成集采药品任务。做到应采尽采，应用尽用，2022年，全县46家参与带量采购的医疗机构平台在线结算支付2000万元，在线支付率97.55%。五是坚持严查违纪违规行为。据省、市开展打击欺诈骗保专项整治行动工作的要求，我局高度重视，专题研究，统筹协调开展全县打击欺诈骗保专项整治行动“回头看”，全县医药机构自查自纠违规金额23.66万元，查处违规报销医疗费案件1件，处罚金 1.65 万元；全年追回基金240万元；处违约金235万元，暂停9家药店医保刷卡业务。

（四）全力以赴开展医疗保障经办服务体系和综合能力建设工作。一是优化县级医保经办服务大厅建设。目前已租赁一处新办公用房，正在开展经办服务大厅功装修和配置服务设施，大厅面貌将焕然一新，把参保群众办事在大厅一站式完成，提升群众办事的舒适度和满意度。二是强化考核保障。县政府将医保经办管理服务体系建设纳入县里争取省政府真抓实干督查激励表彰的重点工作任务、纳入对乡镇绩效考核管理和重点民生实事的考核内容，并安排专项经费用于医保经办管理服务体系建设的考核奖惩。三是强化经办机构设置。将医保经办服务纳入县乡村公共服务一体化建设，发挥好示范引领作用。在县政府服务大厅设置职工医保经办服务窗口，办理参保登记和医保关系转移业务。在各乡镇政务服务大厅设置医保经办业务窗口，摆放“乡镇医疗保障服务站”牌子，明确一名班子成员分管，安排2名以上医保专干承担医保经办服务工作。在各村设立“医疗保障服务点”，明确村党支部书记为本村医保工作第一责任人，从村干部中安排一名医保专干，承担本村医保经办服务工作。在各医疗机构悬挂医保定点机构标牌、设置医保结算窗口、张贴医保政策宣传栏和医保服务标志。四是强化“放管服”改革。在现有经办服务基础上，扩大乡镇、村级经办服务业务范围，将参保登记、参保信息变更、新生儿参保、信息查询、“三类人员”医疗救助受理及初审调查等9项医保业务统一下放到乡镇办理，将参保登记、参保缴费、信息查询、“三类人员”医疗救助受理等4项业务下放到村级代办。五是强化标准化建设。推动医保经办服务窗口标准化规范化建设，制定了全县统一的医保经办工作制度、经办流程、办事规则等；推行服务事项清单管理，严格执行规范标准的办事指南和统一的受理表格；加强对县乡村三级医保经办人员的培训、指导和监督，加强医保经办服务窗口行风建设，落实“好差评”制度，把“好差评”纳入绩效考核，有效促进了疗保障经办服务质量和水平的提升。六是统一标识标牌。先后投入50余万元，统一了县内各定点医疗机构、零售药店及村卫生室的标识标牌。七是加大宣传力度。充分利用网络、广播电视等各种宣传媒介，广泛宣传医保经办服务体系建设、医保政策、打击欺诈骗保整治行动等，营造浓厚的工作氛围。

（五）加强行风建设，创建“清廉医保”。

根据省医疗保障局办公室《关于开展2022年度全省医疗保障系统行风建设专项评价工作的通知》文件精神和市局要求，我局紧紧围绕以“面向基层、整顿作风、服务群众”为重点，结合“三整顿两提升”作风建设专项活动，以依法行政、服务群众为重点，以转变机关作风、提高队伍素质、改善服务态度、为群众多办实事为目的，整治机关庸懒散等不良风气，解决群众对医保工作反映的热点、难点问题，切实纠正损害群众利益和影响医保工作队伍形象的不良作风和行为，推进行风建设。通过组织全局干部职工集中学习辅导、个人分散自学等形式，增强干部职工的理想信念和宗旨意识，提高职业道德水平和工作水平。

（六）统筹协调，全面落实乡村振兴医保政策。一是落实特殊人群参保全覆盖和资助工作。做好人员信息比对，将监测对象（包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）、低保对象、最低生活保障边缘家庭成员、特困人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童等困难群众以及稳定脱贫人口全部纳入基本医疗保险覆盖范围，实现应保尽保。全县共落实资助政策资金 927.312 万元，共资助特困人员4780人、孤儿129人，事实人抚养儿童238人，低保对象19237人，监测对象 7102人，重度残疾人14941人，同时，对异动人员的资助政策及时落实。二是落实特殊人群医保倾斜政策。将特困户、低保户、返贫致贫人员的大病保险起付线下降50%，报销比例同阶段提高5%，年度补偿限额不封顶；2022年大病保险报销9232人次2763.75万元。对一类救助对象（特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童）和二类救助对象（低保对象、重度残疾人、纳入民政和乡村振兴等部门农村低收入人口监测范围的困难人员）医疗救助实行“一站式”结算，会同乡镇、民政和乡村振兴部门推进三类救助对象和再救助政策落实。2022年医疗救助 14848人次，1252.3万元，完成第三类对象医疗救助报销14人 52835.07元，再救助3人 14025.48元。经乡村核实不符合第三类救助对象条件有121人次。三是加强监测预警。定期比对乡村振兴和民政部门异动的特殊人群名单，将未参保的特殊人群名单推送给乡镇督促做好参保缴费工作；每月将达到大病保险、医疗救助、再救助起付线的名单推送给乡镇督促做好核实告知工作；将监测对象等困难群众累计自负费用超过7000元，稳定脱贫人口、其他参保居民累计自负费用超过20000元的相关人员信息，按月推送给同级乡村振兴、民政部门进行进一步核查。全年累计推送9559人次信息。

二、主要成效及亮点

（一）医疗保障经办服务体系和综合能力建设进一步提升。

为保障医保经办中心日常运转，经县领导多次研究部署、多方协调解决，将县税务局办税大厅租赁给县医保局，并重新升级改造，彻底改变了以往狭小拥挤的办公环境。为提升乡镇办事效率，设立“乡镇医疗保障服务站”和“村级医疗保障服务点”，在县内9个易地搬迁安置点设立医疗卫生室，稳妥有序下放9项业务到乡镇和4项业务到村级代办，积极打造全县医保经办“15分钟服务圈”。

（二）勇于创新、夯实为民办实事。一是开通村卫生室门诊报账。我局与县卫健局会商，于今年五月份购买操作软件开通村医务室门诊报账功能，并且实现了村卫生室全覆盖，在全市率先解决了群众在村卫生室就近看门诊报账问题。二是推行“新生儿上户即参保”经办业务。积极与公安部门对接，联合下发通知，在新生儿家属到公安部门上户时，由公安派出所向乡镇医保服务站推送其户口信息，完成新生儿的医保登记和缴费，避免发生新生儿漏保不能享受医保权益的现象，也方便了新生儿家属的办事。

（三）突出“一条线”监管，基金装上“安全锁”。坚持守牢医保基金管理底线红线，不断扎紧医保基金监管的“制度笼子”，确保医保基金每一分钱都用在刀刃上。在医院监管上，建立“五查五核实”制度。创新建立“五查五核实”制度，聚焦 “假病人、假病情、假票据”等诈骗医保基金违法现象，开展打击诈骗医保基金专项整治行动，守护好人民群众的“救命钱”。据统计全年全县住院人次比去年同期减少37590人次，下降4.25%，基金支出同比减少2021万元。今年怀化市人大两次执法明察暗查行动中，我县医疗机构的病人在床率均为100%。在药房监管上，推行“三三”举措。划定三条红线：一是用医保卡购买保健品，二是用医保卡购买生活用品，三是用医保刷卡套取现金。一经发现此行为的立即永久性解除协议药店医保协议。明确三条要求：一是生活用品、保健食品不能在药店上架，杜绝滥刷医保卡；二是购药小票和特门购药处方按月归档备查，杜绝搭车开药；三是每月底即时将“进、销、存”上传给医保局，杜绝串换药物。全年共查处药店各类违规行为8起，取消特殊门诊药店资格1家、取消普通药店定点资格1家，暂停普通药店定点资格5家，共追回基金13万元，进一步规范了医保基金的使用。在门诊统筹监管上，开展“两督”活动。结合每月常态化稽查督导活动，我县在全省率先开展门诊统筹专项监管工作，实行监管全覆盖。对全县43个乡镇卫生院、85个重点村级卫生室和阳兴卫生院、仁康医院、新坪卫生院、仁爱医院等医院，开展一次重点督查、督办，仔细检查重点卫生院阵地建设、医保政策宣传执行等特别是医保资金使用情况，确保医保基金安全高效运行。

三、存在问题及不足

（一）业务工作人员亟待补充。县医疗保障局现有工作人员45名，含医保事务中心20人（编制33人，实际在编20人），乡村振兴驻村4人，基金监管仅有3人，但现实情况是协议管理医疗机构众多（协议医疗机构81家、协议药店107家），监管工作面广量大。近几年虽然通过购买第三方服务公司和引进了一些科技手段作为必要的补充，但仍难进行全面的日常监管。

（二）基金征收难度增大。随着城乡居民医保筹资标准的不断提高，参保群众个人筹资额度不断增加，特别是脱贫攻坚完成后部分稳定脱贫人员，不再享受政府资助参保，需个人缴纳参保费用，部分群众参保意愿降低，城乡居民医保筹资难度增大。按上级文件要求我们每年要完成的参保人数必须达到常住人口95%的比例，但现实情况是全县每年外出打工的人数远远高于统计人数，部分人员在外参加医保县不能重复参保，导致了在县内参保人数低于统计人口数。

（三）医保基金支出持续增长，基金运行面临一定风险。虽然我们在深入开展打击欺诈骗保专项行动，推进智能审核，加强基金监管，有效地震慑和遏制了一些违规行为，在一定程度上降低了医保基金风险，但医保基金运行仍面临一定的风险：一是统一医保政策调整加大了基金支出。二是医疗机构违规报销补偿医保基金现象依然不同程度存在。三是参保居民就医需求的不断释放加大了医保基金支出。

（四）医保信息化程度不高。信息化、智能化、标准化是医保管理与服务的重要基础。目前，国家及省医保信息新平台正处于切换之中，整个医保信息化系统集成尚未完全形成。就我县而言，医保信息系统标准化、智能化、信息化水平还较低，医保智能审核监控作用没有得到有效发挥。

四、形势分析

（一）医保政策宣传实效性不够，居民参保积极性和主动性还不强。一是医保政策宣传实效性不足，群众了解不够深入。近年来医保处于改革期，相关的具体规定调整较为频繁，而医保基本政策公布和更新不够全面及时，解读信息少，导致参保人员对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等都存在了解不深、认识不充分的情况，部分群众还存有一些误解。如，群众对医保缴费费用每年上涨存在抵触情绪，误解报销比例应包含所有住院费用等。二是宣传引导还不够，部分居民对参加医保的认识不足。如，有的青壮年参加居民医保意识不够强，认为自己年轻，不会生病住院，没有必要缴费，参保积极性不高。有病参保、无病不保、年轻不保、年老参保的趋利选择性参保现象不同程度存在。

（二）医保基金供需矛盾突出，基金可持续运行压力巨大。

一方面，医保基金保费增幅空间小，扩大总量规模难。我县医保参保率已达到100%以上，基本实现了全覆盖，通过增加参保人数增加基金收入的空间越来越小。另一方面，医疗费用增长过快，医保基金支出迅猛。一是受人口老龄化因素影响，医疗费用增长较快。职工医保退休人员不需缴费，而发生的医药费相对较高，我县城镇职工参保供养比为1.73:1，基金支付压力越来越大。二是随着医改报销目录扩面扩项，部分慢性病、特病门诊纳入报销范围，公立医院综合改革中项目费用调增，居民享受到更多报销实惠的同时，医保金支出范围也逐渐扩大。三是医疗机构趋利行为，不合理的过度检查、过度治疗等。以上因素导致我县医保基金支出增长较快，预算收支缺口逐渐“拉大”。

（三）分级诊疗机制还未真正建立落实，医保基金使用效率不高。医保基金实行全市统筹，区县分级负责的方式，在居民异地就医和结算更加方便的同时，基金外流现象也更加突出。随着生活水平提高、交通便捷，人民群众对医疗保障的要求也越来越高，县内部分群众生病住院宁可舟车劳顿，也要到报销比例相对较低的市级医院就医住院，一定程度上挤占了我县本地基金资源。另一方面，县医保部门对县外医疗机构和就医行为无法实施监管和控制，造成我县医保基金外流。2022年，我县统筹基金县外就医支出总占比达20％，并且呈加速上升趋势。从县内看，近年我县在推进医联体建设及分级诊疗方面做了大量工作，但分级诊疗效果仍不明显。基层医疗机构综合服务能力弱，服务功能不全、专业人才匮乏、设备配套不足、技术力量薄弱等状况不同程度存在。基层医疗机构“转得上但转不下”、“转得下但接不住”的现象依然突出，进而形成了恶性循环，“小病不出镇、大病不出县”的分级诊疗机制还未真正实现，一定程度上加剧了群众“看病难”问题和医保基金“浪费”。

（四）基金监管难度较大，监管服务能力相对薄弱。我县定点医疗机构和零售药店点多面广，基金监管的难度不断增大。技术层面上，医疗行业专业性很强，部分病种缺乏临床路径规范，监管中缺乏判断标准，加之医疗信息不对称，医疗行为的正与误很难准确判定。少数医药机构将医、患双方利益捆绑在一起，在利益驱动下骗取、套取医保基金时有发生，监管方查证事实十分困难，处罚依据难以获取。目前，医保部门与协议医药机构之间主要是通过服务协议来约束医药服务行为，其约束力有限。同时，经办机构人员力量不足，专门监管人员仅有3名，监管的专业知识和能力尚有差距，制约了基金监管作用有效发挥。

五、2023年工作打算

（一）坚定不移加强党的建设。始终坚持党的政治建设，毫不动摇地坚持和加强党对医保工作的全面领导，充分发挥全面从严治党引领保障和党组织战斗堡垒作用。持续开展“清廉医保”和医保系统行风建设工作，严格落实党风廉政建设责任制，细化廉政风险防控措施，加强对关键领域、关键环节和重点岗位的监督，运用好“四种形态”，坚决反对形式主义官僚主义，以更严的标准、更实的作风、更高的要求推动医保各项任务全面落实。

（二）深化医疗保障制度改革。深入贯彻落实国家及省、市关于深化医疗保障制度改革实施意见，将医保基金监管作为医保工作的生命线。一是加强基金监管能力建设。推动医保基金监管体制机制创新，加强医保基金监管队伍建设，明确乡镇、村基金监督检查员。二是推进医保支付方式改革。积极推进区域点数法总额预算和按病种分值付费方式（DIP）改革，按照《怀化市DIP支付方式改革三年行动实施方案》要求的推进路径、时限节点、目标标准，逐步实施DIP支付方式，提高医保基金支付效率。三是推进落实国家集中招采药品及医用耗材采购。督促医疗机构落实国家、省、市集中带量采购药品、医用耗材的采购和使用，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

（三）加快推进医保基金综合监管。一是持续开展定点医疗机构违法违规专项治理行动，始终保持从严管理的高压态势，严肃查处欺诈骗保行为，切实规范医疗机构诊疗行为，保障医保基金安全。二是实施常态化稽核督查。持续抓好定点医药机构协议管理，加强常态化稽核督查，加强医保基金“跑、冒、滴、漏”管理，切实维护基金安全。三是加强病案专项审核，发现问题及时依法依规处理。四是实施违规问题预警和医疗机构约谈机制，发现问题及时处理，督促整改落实到位。五是实施欺诈骗保举报奖励制度、部门联席会议制度，进一步强化与卫健、市场监管、公安等相关部门协调配合，有效落实医保基金联合监管措施，保持基金监管的高压态势。六是加强医保政策教育培训。组织加强对定点医药机构及医保医师（护士）、工作人员开展《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保相关法律法规宣传、教育、培训，明确政策界限，进一步加强医疗机构及医务人员行业自律，规范诊疗行为。

（四）巩固拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴衔接有效衔接。实现由集中资源支持脱贫攻坚向基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。严格执行省统一城乡居民医保政策，加大对困难人群的大额医药费用风险监测，分类精准施策，确保脱贫人口不因病返贫。综合施策降低农村低收入人口看病就医成本，引导合理诊疗，促进有序就医，整体提升农村医疗保障和健康管理水平。

（五）优化医疗保障公共服务。一是进一步提升医保经办服务能力建设。优化医保经办服务机制，不断提升经办服务质量和效率。二是积极推进医保经办网络阵地建设。以县医疗保障事务中心经办服务窗口为基础，将医保经办服务向乡（镇）、村（社区）、定点医院前移，实行县、乡（镇）、村（社区）和定点医院一体化经办，打造医保经办“15分钟服务圈”。