溆浦县医疗保障局2022年上半年工作总结

半年来，在县委、县政府的坚强领导和省、市局的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会，中央、省委、市委、县委经济工作会议以及全国、全省、全市医疗保障工作会议，省市县党代会及两会精神，忠诚捍卫“两个确立”、坚决做到“两个维护”，坚持稳字当头、稳中求进工作总基调，以服务经济社会发展和改善民生保障为导向，以有效防范和化解医保系统风险为重点，统筹完善医保制度体系、加强基金运行管控、深化医保体系改革、提升经办服务水平、锻造医保过硬队伍，以革命加拼命的精神，阔步新征程、奋力闯创干，努力打造“治理能力提升年”，为奋力建设现代化新溆浦，推动全县医疗保障事业高质量发展作出新贡献，以优异成绩迎接党的二十大召开。现将半年工作汇报如下：

一、工作成效

（一）医保基金收入稳步增长

2022年，全县职工医保参保4.3万人，城乡居民医保参保人数74.1454万人，基金收入88516万元。截至目前，全县参保群众累计住院7.4008万人次，总医疗费用38148.5万元，报销总金额20478.3万元。医保基金运行安全平稳，基本达到了“收支平衡，略有结余”的目标。

（二）基金预算管理不断强化

根据《怀化市医疗保障局关于进一步加强2022年基本医疗和生育保险基金总额预算管理的通知》（怀医保发〔2022〕10号）文件要求，全面开展基金总额预算管理，引导医疗机构由被动控费向主动控费转变，确保基金平稳运行。一是科学合理做好基金总额预算。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则科学精准测算2022年县域内医疗机构总额，多次分类别召开部分定点医药机构负责人座谈会，做到公平、公开、公正。二是全力支持乡镇卫生院的发展。2022年已将县内医保总额的20%作为乡镇卫生院医保费用支付额度，按照合理医疗费用实际核算后进行支付。同时，将根据乡镇卫生院医疗业务发展情况适时提高医保预算总额。三是建立激励约束和风险共担机制。医疗机构每月申报结算资金，县医保局将根据核定月总额预算额度进行预付，超预算额度的实行暂扣，达不到预算额度的据实拨付。年终根据协议和年终考核得分予以清算，确保总额预算制度严格执行，确保医保基金安全高效运行。

（三）强化医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为。根据《怀化市打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”实施方案》的要求，认真开展医保基金集中整治“回头看”和日常监管工作。严格对照医保基金集中整治工作方案要求，全面开展问题起底、整改工作清零，严厉打击欺诈骗保行为。对2021年11月国家医保局、省医保局对溆浦县中医医院飞检交办的问题线索，组织力量进行了逐一复核，追回医保基金207.18万元，行政罚款55.23万元，并将溆浦县中医医院有关违规违纪问题线索移送县卫健局、县纪委监委。督促全县62家协议医疗机构和94家协议药店围绕重点问题清单进行自查，自查自纠退回违规金额21.10万元。通过智能监控、查房、日常审核、专项检查、第三方评估等手段的基础上，着重采取每周不定期、不定人、不定医疗机构，突击性的夜间查房和稽查，规范了医疗机构的诊疗行为。在今年怀化市人大两次执法明察暗查行动中，检查医疗机构的病人在床率均为100%，挂床就医现象得到明显遏制。开展了对全县二十四家医疗机构的第三方评估工作和省交办的五家医院的问题数据的核查工作，目前仍在进。

（四）全力以赴争夺全省医保管理服务真抓实干督查激励奖。根据省、市、县关于真抓实干工作部署，我局多次专题会议研究医保管理服务真抓实干工作，找准差距，解决难点，制订了工作方案，明确争创目标。一是拟定了经办机构服务窗口标准化建设计划。对现有医保经办服务场所、业务设备、便民设施、标识标志等进行逐步完善和规范。二是开创全市首个村级卫生室报账系统的安装。因国家医保信息平台系统未延伸至村级卫生室。积极谋划，多方筹资，与县卫健局共同完成村级卫生室报账系统的安装，在全省首先开通了村级卫生室门诊报账确保了全县412个村近75万参保群众正常享受医保门诊待遇。三是加强对新增医疗机构进行全日制监管。为了防止新增医疗机构的无序发展，规范其诊疗程序，及时走入正规。对新纳入的县城南医院，每月派驻工作人员对该院发生的所有业务进行审核，对发现的问题及时进行了处理，并点对点发通报进行提醒防止类似问题再次发生。四是规范新生儿参保程序，实现上户暨参保。为打通新生儿及时参保享受医保待遇“最后一公里”的问题，与县公安局共同制定《关于进一步做好新生儿及时参加城乡居民基本医疗保险工作的通知》，各乡镇派出所与乡镇医保服务窗口建立信息即时共享制度，实现了新生儿上户暨参保的目标。五是积极谋划确保医疗救助政策落地落实。按照《湖南省医疗救助办法》和《怀化市医疗救助实施细则》的要求，为确保我县医疗救助“应救尽救”零差错，我局实行自上而下常态化对比制度，安排专门工作人员每月做数据比对，对疑似据下发各乡镇、职能部门核实，对符合的立即按程序及时实施住院医疗救助和门诊医疗救助，确保不让一个困难群众因病返贫、因病致贫。

（五）全面推进医保改革工作。一是全面落实按病种支付方式。二是全面推进药品耗材集中带量采购。完成了辖区内46家公立医疗机构医疗服务价格动态调整监测评估资料的上报，双通道责任药师和定点医疗机构资料报送，第七批、省际联盟人工晶体类医用耗材、骨科脊柱耗材、湖北中成药、人工关节、胰岛素、十三省联盟及国家第二、四批周期到期报量等集采报量审核工作，医院自制药剂按文件要求的申报，统计上报我县7批次集采医保基金预付款345.2万元，第二批集采药品结余留用工作。按文件要求对已经申报的医院做好审核工作。三是完成了DIP支付方式改革医疗机构数据报送工作。

（六）深入开展“清廉机关”建设

制定《2022年深入开展溆浦县清廉医保"三创建"实施方案》，按照“谁主管、谁负责”的原则,实行领导干部“一岗双责”,既要抓好分管的业务工作,又要抓好分管内的创建工作，班子成员对重要岗位人员定期开展廉政提醒谈话，半年来，开展“中央八项规定、公职人员违规借贷谋利问题、领导干部违规收送红包礼金问题”集体谈话各1次，并分别签订了承诺书，开展主要领导与班子成员廉政谈话4次，班子成员与股室负责人廉政谈话9次，股室负责人与党员干部职工廉政谈话9次31人，6月10日开展“领导干部违规收送红包礼金问题”之“四必谈”专项谈话。班子成员间权责到位,目标到人,层层落实,班子成员形成共识,率先而为,主动担当,有效促进了全局创建工作任务的落实。制作固定廉洁宣传牌、宣传窗，充分会议、电子显示屏、短信、微信等形式广泛宣传，营造浓厚的创建氛围。

（七）持续助力乡村振兴。一是继续做好农村低收入人口的参保资助工作，确保应保尽保；加强数据比对和信息共享，做好因病返贫致贫风险监测。二是贯彻落实《湖南省医疗救助办法》，实施住院医疗救助和门诊医疗救助，最大限度防止困难群众因病返贫、因病致贫。三是积极开展问题整改工作。为确保我县医疗救助“应救尽救”零差错，我局实行自上而下常态化对比制度，安排专门工作人员每月做数据比对，对疑似据下发各乡镇、职能部门核实，对符合的立即按程序及时实施住院医疗救助和门诊医疗救助，截至5月底已完成门诊医疗救助1199人次，救助资金47.96万元，住院医疗救助4989人次，救助资金502.73万元，确保不让一个困难群众因病返贫、因病致贫。

二、存在的困难和问题

（一）国家医保信息平台功能尚未健全，影响正常业务的开展。去年10月份国家医保信息平台上线以来，信息平台部分功能一直未能保持正常运行，导致医保部分经办业务不能正常开展。

（二）专业技术人才欠缺。随着医保体系建设逐步完善，信息化、数字化、智能化、专业化的不断深入应用，对应的专业技术人才欠缺，基金监管力量不够，不便于医保事业高质量发展；随着医疗体制改革人员编制的问题，现难以引进相应的专业技术人才。

（三）相关部门之间的各种信息共享不到位。部门间的数据共享不到位。人社、公安、卫健等部门的数据不能及时与医保数据对接比对，造成了监管出现盲区。如死亡人数不能及时对接更新，可能会造成已死亡人员仍在享受医保政策的情况。医保系统信息数据没有实现跨省跨区域共享，群众异地就医也很不方便，需要办理繁琐的转诊手续。

（四）基金支出压力不断增大。一是因各医疗机构无序发展导致基金支出不断增长。二是随着保障待遇不断提升，医疗费用快速增长等原因，让本已高负荷运行的医保基金风险增加。

三、下步工作打算

（一）巩固医保脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接。继续做好农村低收入人口的参保资助工作，确保应保尽保；加强数据比对和信息共享,每月录入防返贫监测系统，做好因病返贫致贫风险监测。全力做好2023年城乡居民参保缴费工作。

（二）进一步加强医保基金监管，全力维护基金安全。认真贯彻落实《医疗保障基金使用监管条例》，继续组织开展打击欺诈骗保专项行动和医保基金集中整治“回头看”工作；持续加强基金监管，完善协议管理，严格执行实行日常网上动态监管和突击检查相结合，及时发现问题，及时纠正，有效确保基金安全高效运行。积极推进药品、耗材集中带量采购工作常态化、标准化和规范化，用好价格杠杆，管好管紧医保基金。确保基金的正常运行和待遇的正常支付。

（三）全力以赴提升医保经办服务能力。强化乡村两级医保经办业务。按照省、市要求，坚持问题导向、需求导向、目标导向，以提升医保服务高质量、便捷度、可及性为核心，加强县、乡、村医保经办服务标准化规范化建设，进一步优化医保公共服务体系和工作机制，破解医保服务体系断层、管理缺位、“放管服”事项下放不彻底等问题，切实提升基层医保服务能力和水平。

（四）稳步推进医保DIP支付改革任务。坚持以人民健康为中心,全面推进DIP支付方式改革工作,推动医保高质量发展。2022年完成3家二级以上医院DIP支付方式改革工作；到2023年底,全部开展DIP支付方式改革工作;2024年,DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖,在全县全面建立更加管用高效的医保支付新机制。

（五）进一步加强医保队伍建设。强化党建和党风廉政建设，深入开展党史学习和“两为两创”活动，以更高标准、更严要求加强自身建设，进一步加强对医保监管人员培训，提高医保服务协议管理能力，切实做好“清廉机关”建设，高质量落实医保政策。