溆浦县医疗保障局医保信息系统数据集和接口标准

国家基线：《医疗保障信息平台‑定点医药机构接口规范（基线版V1.1.39）》；

湖南省落地执行：《湖南省医疗保障信息平台定点医药机构接口规范V1.1.31》（湘医保2025‑09‑23印发） 。

适用：定点医疗机构、定点零售药店HIS与省级医保平台对接；基金稽核、协议检查常用。 

一、数据集（核心数据集）

1、基础编码数据集（国家统一编码库 code.nhsa.gov.cn） 

1）参保人员基础数据集：参保登记、身份类别、待遇状态、异地备案信息；

2）定点机构数据集：定点医疗机构/药店编码、执业信息、协议状态；

3）医保人员数据集：医保医师、护士、药师、医技人员（对应医保支付资格备案数据集）；

4）三大目录数据集：药品、医用耗材、医疗服务项目（版本号同步更新）；

5）结算清单数据集：住院医保结算清单、门急诊结算数据集。

2、定点机构上报业务数据集（稽核重点）

1）门急诊数据集：门诊挂号、处方明细、收费明细、诊疗记录；

2）住院数据集：病案首页、医嘱、检查检验报告、护理记录、手术记录；

3）零售药店数据集：购药处方、药品销售明细、进销存数据集；

4）系统操作日志数据集：HIS账号登录、操作人员、操作时间、IP地址（出借账号、不在岗人员办案关键证据数据集）。

强制要求：定点医药机构HIS产生业务数据，数据集字段、编码必须与国家医保业务编码标准一致，不得自定义编码、缺失关键字段。

二、接口标准（两大接口大类）

 （一）基础交互接口（实时交易） 

1.参保人员信息查询接口；

2.三大目录同步下载接口；

3.医保电子凭证（医保码）核验接口；

4.门诊、住院医保结算/撤销接口；

5.药店购药结算接口；

6.事前审核规则下载接口（湖南V1.1.31新增） 。

（二）数据上报上传接口（非实时，稽核重点）

机构必须按时完整推送，不按接口标准上传、漏传、篡改、不上传业务数据，属于协议违约

1.【4301】门急诊诊疗记录上传接口

2.【4360】门急诊医嘱记录上传接口

3.【4401】住院病案首页上传接口

4.【4402】住院医嘱记录上传接口

5.【4501】检查报告、【4502】检验报告上传接口

6.药店进销存、处方审方上传接口

7.医保支付资格人员信息同步上报接口

技术安全要求（协议条款引用）

1.传输协议：HTTPS；报文国密SM2签名、SM4加密；报文完整性校验 ；

2.机构侧系统应当留存完整HIS操作日志，日志留存期限满足医保监管核查需要；

3.禁止拦截、篡改、过滤业务报文；禁止伪造接口返回数据。

三、稽核、协议检查常见违规情形

1. 接口未改造，未按国家/省接口标准对接，仅做结算交易，不上传诊疗、医嘱、病案、进销存数据集；

2.数据集关键字段缺失：医师/药师医保编码为空、使用院内自定义编码，未关联医保支付资格人员编码；

3.篡改上报数据：HIS本地真实业务，与上传医保平台数据集不一致；

4.不上传HIS操作日志，日志被删除、覆盖，无法溯源实际操作人员；

5.目录版本不更新，本地药品、项目编码与国家医保编码库不一致；

6.医保支付资格人员发生变动，不通过接口同步更新人员备案数据集。 

四、协议处理口径

依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（2号令）、湖南省定点医药机构接口规范。

1.初次发现：下达整改通知书，限期完成接口改造、补齐数据集，约谈机构信息科、负责人；整改期可暂缓拨付部分医保费用。

2.拒不改造、长期漏传、篡改上报数据集：认定为未履行医保协议；给予协议记分；情节较重中止医保结算；情节严重可解除定点协议。

3.因数据集篡改伴随虚构服务、套取基金：同步追回违规基金，移交医保行政部门立案。

五、核查报告、处理文书

经查，该定点医药机构HIS系统未严格执行《医疗保障信息平台定点医药机构接口规范》及湖南省接口标准，存在〔未完成接口改造、业务数据集漏传/关键字段缺失、未同步医保支付资格人员编码、操作日志不全〕问题，违反定点医保服务协议约定。责令限期完成系统接口整改，规范数据集采集上传，完整留存系统操作日志；逾期整改不到位，将按照定点协议进一步采取记分、暂缓拨付、中止医保结算等处理。 

溆浦县医疗保障局

2026年9月24日