2025年4月16日16时50分许,浏阳市华宇建设工程有限责任公司在溆浦县卢峰镇山门垅村24组(职中附近)进行污水管网建设施工时,发生沟槽边坡坍塌,造成1人死亡。直接经济损失126万元。
事故发生后,县委、县政府迅速响应,要求查明原因,妥善处理善后,确保社会稳定。市应安办对本起事故调查处理实行挂牌督办。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《湖南省生产安全事故调查处理办法》等相关规定,4月17日,溆浦县人民政府授权成立了由县应急管理局牵头,会同县总工会、县公安局、县农业农村局、县住建局等部门组成的溆浦卢峰浏阳市华宇建设工程有限责任公司“4·16” 一般坍塌事故调查组。并邀请县纪委监委对事故责任调查审查和追责问责。同时聘请专家参与事故调查。
事故调查组通过现场勘验、调查取证、专家论证、专业检测和综合分析,查明了事故发生经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故相关防范措施。
经调查认定,溆浦卢峰浏阳市华宇建设工程有限责任公司“4·16”一般坍塌事故是一起因未采取施工放坡、即进行沟槽开挖作业而且未采取有效支护措施、人员违规进入沟槽后被坍塌土体掩埋致死的一起一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下:
1.工程名称:湖南省怀化市溆浦县农村人居环境整治项目(污水处理厂及管网建设)(下文简称事发项目)
2.工程地点:溆浦县境内
3.工程立项批准文号:溆发改经〔2021〕23号
4.工程内容:湖南省怀化市溆浦县农村人居环境整治项目(污水处理厂及管网建设)红远村和山门垅村将建设一座日处理能力为1400吨的污水处理厂;同时,卢峰镇、低庄镇、思蒙镇、水东镇及统溪河镇等镇区将进行污水管网建设。
5.计划开工竣工日期:2022年10月8日开工(以开工令为准),2023年2月7日竣工(计划工期为110日历天)。
6.工程概算投资或建筑安装工程费:项目总投资为28305.15万元,工程建设费为23412.67万元、建设工程施工合同总金额为21423937.16
7.建设单位:溆浦县农业综合服务中心(下文件简称县农业中心)
8.施工单位:浏阳市华宇建设工程有限责任公司(下文简称华宇公司)
9.监理单位:湖南恒鑫荣丰工程项目管理有限公司(下文简称恒鑫公司)
10.职能主管部门:溆浦县农业农村局(下文简称县农业农村局)
11.项目变化情况:2022年9月26日县农业中心与华宇公司签订建设施工合同。监理单位恒鑫公司签发开工令确定2022年10月15日开工,后因征地拆迁、职中污水处理厂建设受居民阻工等相关问题影响致使项目不能完工,工期已严重逾期。为解决实际存在的问题,建设方决定变更项目设计,于2024年12月17日组织了职中污水处理厂设计变更会议,决定取消该事发项目中原污水处理厂建设设计规划,而是变更将汇集至拟建污水处理厂的管道合并,增加Ф500mm波纹污水管3公里,并于12月底完成变更规划调整,2025年3月进入变更的“职中污水管网”子项目建设施工阶段。
事发责任单位华宇公司成立于2000年11月7日,营业期限为无固定期限,企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股),原法定代表人彭某某,2023年1月12日法定代表人变更为陈某某,注册资本6000万元整,统一社会信用代码为9143****03X3,组织机构代码为7225****-X,住所为浏阳市****508号。所属行业为房屋建筑业,经营范围包含:许可项目:建设工程施工;住宅室内装饰装修;文物保护工程施工。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准);一般项目:园林绿化工程施工;土石方工程施工。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。企业获得湖南省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》有效期至2029年8月16日,证书编号:D243****,载明的资质范围:钢结构工程专业承包贰级;古建筑工程专业承包贰级;城市及道路照明工程专业承包贰级;环保工程专业承包贰级;消防设施工程专业承包贰级;建筑装修装饰工程专业承包贰级;防水防腐保温工程专业承包贰级;市政公用工程施工总承包贰级;地基基础工程专业承包贰级。2023年3月24日由湖南省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》有效期至2026年3月23日止,许可范围为建筑施工,证书编号:(湘)JZ安许证字【2008】00****。
2022年10月8日,华宇公司印发《关于设立湖南省怀化市溆浦县农村人居环境整治项目(污水处理厂及管网建设)项目部的通知》(浏华建发〔2022〕37号),明确项目部关键岗位人员:项目经理李某某、技术负责人兼施工员郭某某、安全员叶某某、质量员赖某;2024年12月20日,通过《关于设立湖南省怀化市溆浦县农村人居环境整治项目(污水处理厂及管网建设)项目部的通知(调整)》(浏华建发〔2024〕86号),将项目部关键岗位人员中的安全员变更为刘某;2025年2月12日,华宇公司印发《关于设立湖南省怀化市溆浦县农村人居环境整治项目(污水处理厂及管网建设)项目部的通知(调整)》(浏华建发〔2025〕12号),明确项目部关键岗位人员分别由项目经理李某某、技术负责人兼施工员余某、安全员刘某、质量员刘某某组成。上述人员所持资质证件均合法有效。
(1)陈某祥,男,汉族,身份证号4301****3755,住址为长沙市芙蓉区****306房,2023年1月12日至今任华宇公司法定代表人兼职总经理,主持公司全面工作。
(2)李某利,男,汉族,身份证号43068****3236,住所为湖南省汨罗市高****组。自2022年10月8日至今任华宇公司设事发项目部经理,主持项目部全面工作。2022年6月23日取得《中华人民共和国二级建造师注册证书》,证号:湘2430****7,注册专业为市政公用工程,有效期至2025年6月22日。2022年7月4日取得建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证,证号:湘建安B(2022)00****,有效期至2025年7月4日。
(3)刘某,男,汉族,身份证号43018****5412,住所为湖南省浏阳市****056号。自2025年2月12日至今任华宇公司设事发项目部的安全员,分管项目部安全生产工作。2024年7月2日取得湖南省住房和城乡建设厅颁发的建筑施工企业综合类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书,证号:湘建安C3(2024)973****,有效期至2027年7月2日。2020年12月31日取得中国水利水电第八工程局有限公司培训中心颁发的《住房和城乡建设领域施工现场专业人员职业培训合格证》,岗位名称为安全员。
(4)余某,男,汉族,身份证号63280****2437,住所为湖南省长沙市开福区****717号。自2025年2月12日至今任华宇公司设事发项目部的技术负责人兼任施工员,在项目部主要责任范围包含施工阶段技术难题解决和科学安全施工、编制好施工方案并确保依方案施工等工作。2019年9月28日取得湖南省人力资源和社会保障厅颁发的市政公用工程专业资格水平证书,证号:B0819****0019。
(5)刘某宇,男,汉族,身份证号430181****2570,住所为湖南省浏阳市****131号。自2025年2月12日至今任华宇公司设事发项目部的质量员,在项目部主要责任范围包含各施工阶段质量验收和材料进场检验及后期维护工作。2022年7月31日取得湖南城建职业技术学院颁发的《住房和城乡建设领域施工现场专业人员职业培训合格证》,岗位名称为土建质量员。
(6)张某,男,汉族,身份证号431224****2897,住所为湖南省溆浦县****三组。自2022年12月至今,任华宇公司设事发项目部现场管理工头,负责施工作业人员临时招聘和作业施工现场调度管理。
(7)李某,男,汉族,身份证号433024****073X,住所为湖南省溆浦县卢峰镇迎宾社区七组。自2024年11月至今,任华宇公司设事发项目部现场管理工头,负责职中污水管网工程W9-W34施工工段现场管理。
恒鑫公司成立于2019年4月2日,2023年10月11日,由原法定代表人、经理王某某均变更登记为舒某伟,注册资本200万元,统一社会信用代码91431****TW8K,企业类型为自然人投资或控股的有限责任公司,注册地址位于湖南省怀化市鹤城区城****1730室,所属行业为建筑装饰、装修和其他建筑业,经营范围涵盖:许可项目(需批准后方可经营):建设工程设计、公路工程监理、水利工程建设监理、建设工程监理;一般项目:工程造价咨询、市政设施管理、工程管理服务、招投标代理服务、单建式人防工程监理(凭营业执照自主经营)。2022年5月20日由湖南省住房和城乡建设厅颁发的《工程监理资质证书》有效期至2027年5月20日止,许可范围为建筑施工,证书编号:E243****37,资质等级为市政公用工程监理乙级;房屋建筑工程监理乙级;可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。企业当前经营状态为存续。目前共有员工20名,包括总监4名、专业监理工程师6名以及监理员6名。
项目合同及项目部监理人员变化情况:恒鑫荣丰公司于2022年9月27日中标“湖南省怀化市溆浦县农村人居环境整治项目(工程项目监理)”项目,并于2022年9月30日签订委托合同,服务期限为180天,至2023年4月13日服务期限已满,就服务延期事项已于2025年4月11 日提交延期服务申请报告,未得到建设方回复。截止2024年11月,项目监理部人员配置包括总监理工程师陈某某、专业监理工程师舒某及监理员熊某某。2025年1月舒某离职,项目部专业监理人员变更为熊某军,3月陈某友离职。直至事发,项目部人员暂为熊某军,总监理工程师、监理工程师两职位一直空缺,未再行委派。
(1)舒某伟,男,汉族,身份证号431224****2919,住址为湖南省怀化市****25号,2023年10月11日至今任恒鑫公司法定代表人,并持续担任总经理,负责主持公司全面工作。2011年取得二级建造师建筑工程专业执业资格,执业资格证书编号:110****。
(2)熊某军,男,汉族,身份证号431224****5453,住址为溆浦县****13号。2022年9月30日至2024年12月任恒鑫公司设事发项目部监理员,2025年1月改任专业监理人员。负责事发项目部监理相关工作。2023年2月13取得湖南省建设监理协会颁发的建设工程管理专业资格证件,证号:XS23-D****。
1.溆浦县卢峰镇党委、人民政府:负责依法行使政府管理和服务职能、辖区内安全生产属地管理责任。下辖10个社区和31个管辖行政村(居)。已明确党政领导及内设机构的具体职责。其中党委书记陈某某主持政务全盘工作,副书记、镇长刘某某协助党委书记管理全盘工作。本次事故发生地即为该镇下辖的山门垅村,村党总支书记、村主任为郑某前,负责本村的全盘工作。
2.溆浦县农业综合服务中心:根据《溆浦县农业综合服务中心职能配置、内设机构和人员编制规定》(溆编委发〔2022〕4号),该单位属副科级公益一类事业单位,主要负责农田建设、农垦经济开发及相关事务性工作,内设机构为办公室、财务室、项目室,核定全额拨款事业编制13名,其中主任1名、副主任2名,内设机构领导3人。2022年至2024年6月由刘某某任主任,2024年7月至今由向某某任主任,均主持中心全盘工作。
3.溆浦县农业农村局(系行业主管部门):根据《溆浦县农业农村局职能配置、内设机构、人员编制规定》要求,县农业农村局是县政府工作部门,为正科级。县农业农村局加挂县乡村振兴局牌子。统筹推动农村社会事业发展,包括农村公共服务、文化、基础设施建设和乡村治理。牵头组织改善农村人居环境,负责指导农村精神文明建设和优秀农耕文化传承,以及农业行业安全生产工作。内设机构有包括办公室(党建办公室)、安全监督管理股(农产品质量安全监管股)、乡村建设和社会事业促进股在内的共计十六个股室,设局长1名,副局长3名,股级职数18名。2024年9月26日的《中共溆浦县农业农村局党组关于溆浦县农业农村局党组领导班子成员分工调整的备案报告》(溆农组报〔2024〕1号)就其党组班子成员分工如下:县委农办主任、县农业农村局党组书记、局长刘某某主持县委农办、县农业农村局(乡村振兴局)全面工作。其中局党组成员、副局长、直属机关党委书记张某霞负责机关党委、县域经济发展等工作,分管人居办、乡村建设和社会事业促进股等业务股室,联系农业综合执法队、县农村经营服务站、县农业综合服务中心。履行分管、联系领域党建、意识形态、党风廉政建设、安全生产等工作“一岗双责”职责。
华宇公司于2022年9月19日通过投标方式获得招标人溆浦县农业综合服务中心和招标代理机构湖南天远信泽项目管理有限公司、招投标监管机构联合签发的《中标通知书》,中标项目名称为湖南省怀化市溆浦县农村人居环境整治项目(污水处理厂及管网建设)。并于2022年10月9日获项目监理机构恒鑫公司签发的《工程开工令》。
自2022年10月8日至2025年2月12日,华宇公司三次印发文件变更项目部关键岗位人员委派,其中最后一次按《关于设立湖南省怀化市溆浦县农村人居环境整治项目(污水处理厂及管网建设)项目部的通知(调整)》(浏华建发〔2025〕12号)明确项目部岗位人员:经理李某利、技术负责人兼施工员余某、安全员刘某、质量员刘某宇。公司法人依法将项目相关权利委托项目经理李某利。
项目部依开工令于2022年10月15日开工建设。2022年12月起,为便于施工管理,约定张某、李某为现场管理工头,负责巡查施工现场、调度人员、协调工程机械设备及调解纠纷矛盾等工作。由于征地拆迁、村民阻工等障碍,项目工程进度缓慢,2023年5月至2024年6月期间完全停工,之后为断续施工状态。2024年12月17日农业农村局组织召开设计变更的“职中污水管网项目技术交底会”,并形成《会议纪要》,施工企业未按照该次会议要求,落实相关安全条件。2025年3月11日再次召开安全交底会议,并自此进行变更设计后的工程建设施工。施工企业进行了三级交底,其中《分部(分项)工程安全技术交底》文件3份、《安全技术交底记录》1份均载明沟槽开挖规范要求[]。据调查,项目部不能依法依照2025年3月4日15:00监理方《监理例会纪要》中的人员安全、施工现场安全、安全员到岗问题的要求落实具体施工安全条件保障;未能将2025年3月17、19、23、31日和4月15日分5次由监理开具的《监理通知单》指出下列问题整改落实:施工时关键岗位人员时常脱岗、地质条件复杂的沟槽施工未编制专项施工方案、提出职业中专W1污水处理厂W113存在开挖方式、支护措施、排水处理等关键环节存在安全隐患,易引发坍塌、滑坡等安全事故,且施工现场安全警示标识、安全措施缺失、损坏,特别是4月15日的《监理通知单》指出安全员未到岗履职、安全防护措施未落实、未按图纸施工共三大问题[]。
3.事发当日事发工段情况:4月16日,早上8:00许,按照日常分工,罗某友并负责安装污水管(包含沟槽底部装管前的地面平整),组织向某祥负责现场指挥、夏某清与夏某军负责抬管污水管及20吨挖机操作员夏某鸽负责沟槽开挖、7.5吨75型号操作员林某权负责挖树和地面平整。当日施工人员按分工施工,共完成2至3米深的沟槽开挖20米、预埋污水管3根(规格为管径为DN500mm,长6000mm),直到当日下午4点50分许事发才停止施工作业。后经了解,事发作业现场进行最深处达3.5米的沟槽开挖及吊装污水管安装作业时,无监理方监理、无施工方及建设方任何管理人员、技术人员、安全人员在场监督管理。
4.事发项目监理单位安全管理情况
2022年10月13日对项目的“污水管网”“钢板桩”分别编制《监理实施细则》,并对污水管网开挖监控要点[]、基坑边堆放荷载的监控要点进行了规范[];2024年8月2日的《监理例会纪要》明确监理单位四点要求,第(2)点要求对一线作业人员人身平安高度负责,认真分析、查找平安生产管理的薄弱环节,有针对性地制定应对措施,要求工程主要负责人要深入一线检查。为贯彻2024年12月17日职中污水管网项目技术交底会《会议纪要》所列要求,2025年3月4日、4月1日分别组织农业农村局及施工现场管理人员召开“职中污水管网安全、质量进度调度会”“农村人居环境整治项目例会(监理)”,并就3月4日会议制定了《监理例会纪要》,随后在2025年3月12日、17日、19日、23日、31日及4月15日,针对项目现场巡查发现的问题,发出了6份《监理通知单》,其中,3月19日的《监理通知单》(编号2025-03-003)专门指出了事发子项目在方案缺失和安全管理风险方面的具体问题;4月15日的《监理通知单》[]则指出了项目存在安全员未到岗履职、安全措施未得到落实以及未按图纸施工等问题。
1.溆浦县卢峰镇人民政府。2025年1—4月,组织召开了季度安全生产工作例会、安全生产专题会议,安排部署了安全生产工作方案、开展了领导带队检查安全生产工作,进行了安全生产隐患排查及简易程序执法。然而,对于本项目存在的地质风险和现场管理问题,虽然已与行业主管部门进行了函接沟通,但未能有效督促项目所在地相关村明确专职人员或实施网格化管理,以负责项目对接联络工作。山门垅村党总支书记、村主任郑某前三次巡查事故项目,包括4月16日的一次,均未及时向上级单位报告施工现场柑桔林区域存在的历史淘金采空区风险及缺乏边坡作业防护、施工安全警示和安全隔离等隐患。
2.溆浦县农业综合服务中心。2022年5月19日经农业农村局党组会议决定由县农业中心作为项目业主,同年6月2日,又经局党组会议决定农业中心只负责招投标及履行项目资金报账手续。分别完成项目招标、建设工程施工合同及其附件的签订和到期工程款拨付手续办理等。为追求项目进度,对相关施工方、监理方管理存在严重漏洞问题未进行有效监督管理,未对工程施工安全生产管理督促检查责任进行有效落实。
3.溆浦县农业农村局。依据上级要求开展“安全生产治本攻坚三年行动”并构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。就事发项目建设分工及责任落实分别于2022年5月19日、6月2日两次局党组会议进行了部署落实:明确县农业综合服务中心为项目业主,由人居办承办,局分管领导张某霞负责牵头,农业综合服务中心和社会事业促进股参与。同时乡村建设和社会事业促进股负责承担本次事故项目的日常监管工作,股室负责人为贺某。2024年12月17日组织农业农村局的张某霞、贺某,县政府办的舒某,浏阳市华宇建设工程有限责任公司的李某、张某,恒鑫荣丰项目咨询管理有限公司舒某,尽开颜管理有限公司胡某和,长沙市政工程有限责任公司周某斌9位人员参会,会议强调要求:“保证安全生产……把安全生产一定要当头等大事来抓,安全责任重于泰山”;2025年3月4日在“农村人居环境整治项目例会”要求:“监理单位日常工作要跟进,保证质量”2025年4月1日组织召开“职中污水管网安全、质量、进度调度会”并就会议主题内容提出要求指出:“请施工单位必须依照设计图纸要求,依照规范要求进行基槽开挖,该支护的要支护,已经做完的,要及时拉上警戒线,该临边防护的要做好临边防护,生产安全是重中之重。”2025年4月15日上午10时许,县农业农村局张某霞、乡村建设和社会事业促进股负责人贺某及人居办徐某、专业监理工程师熊某军到达事发工段进行督促检查,未对4月15日监理方发出的《监理通知单》(编号:2025-3-0006)提出的三项问题[]进行督促整改落实提出要求。
2025年4月16日8时许,夏某清、向某祥、夏某鸽、罗某友、夏某军、林某权等6名施工人员到达事发项目的子项--溆浦职校污水管网W9-W10段,按施工步骤[]实施开挖铺设管道作业:#20型挖掘机司机夏某鸽负责沟槽开挖、吊装管道,罗某友负责整平沟内地面,对接管道,夏某清、夏某军和向某祥负责轮流抬波纹管,协助罗某友对接管道,#7.5型挖掘机司机林某权进行回填,整理路面,各自按照分工从W9处开始清理路面、沟槽开挖、下放波纹管等施工作业。
2025年4月16日16时50分许,夏某鸽操作#20型挖掘机在开挖第四根管道的沟槽时,沟槽东侧沟壁长约2~3m、高度约2m的土体突然坍塌,将罗某友整个身体掩埋。
现场确认,发生事故坍塌点为湖南省怀化市溆浦县农村人居环境整治项目污水管网工程W8-W9段,距离W8大约16~18m位置处,也即位于溆浦县卢峰镇山门垅村金子山,该事故施工地点位于橘园内,西面为农田,北面、东面、南面为橘园,地理位置标注为:东经110°33′49.08″、北纬27°52′3.40″。
经现场勘察和资料比对,事发的 W8-W9工段沟槽设计开挖沟槽实际开挖深度约3.5米,宽度约1.2米,段沟槽开挖作业未执行施工方案要求,开挖深度不超过5米的沟槽未按图纸(图纸编号:GY-34)坡比1:0.33要求进行放坡处理,且该段沟槽开挖未进行放坡处理时,存在沟槽无支护;橘子地工段敷设管道未修建临时施工便道;施工现场无任何安全警示标志;施工现场无积水,土壤干燥,施工前三天内无降水;
经现场勘察、问询,该处桔园(W8-W9段)地段的土质属于红壤土,通气透水性相对一般,土质松散,呈个体独立型颗粒状分布,部分区域呈明显裂缝状,沟槽底部和槽壁有可见的“淘金洞”,存在明显的地质不稳定状态,同时,作业人员在该地段进行沟槽开挖时,未采取放坡开挖,且未采取有效支护
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图1 “4·16”事故发生地理位置标注。
(溆浦县卢峰镇红远村,东经110°33′49.08″,北纬27°52′3.40″)
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人员伤亡情况:事故造成1人死亡。
死者罗某友,男,汉族,身份证号433024****5432,家住湖南省溆浦县****33号村民,为浏阳市华宇建设工程有限责任公司下设的湖南省怀化市溆浦县农村人居环境整治项目(污水处理及管网建设)项目部聘请的临时务工人员。
直接经济损失情况:依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6712),此次事故直接经济损失总计126万元人民币,涵盖医疗费、丧葬抚恤及固定资产损失等。(具体情况见附件)。
根据溆浦县气象局查询结果,事发前三天均未下雨,气温良好,事发当天为阴天,平均气温22.5℃,空气相对湿度64%。
4月16日16时50分事故发生后:
17:06 119信息平台收到救援求助电话并受理;
17:10许 在县里开会的县消防大队队长葛某收到119信息平台事故信息电话后,立即与一起在县里开会的县农业农村局局长刘某某进行沟通对接,刘某某局长第一时间给张某霞、贺某、王某雄打电话,要求大家马上赶到现场核实事故信息并参加救援;
17:20 许张某霞、贺某、王某雄赶到事故发生现场参加救援和事故情况核实;
19:14 县农业农村局安全监督股电话上报县政府101办公室,19:19上报县应急指挥中心,19:20上报县委办公室;
19:30 县委办收县农业农村局事故信息书面报送;
19:55 县应急指挥中心收到县紧急信息群里县委办信息员王某杰发来事故信息;
20:02县应急指挥中心向市应急指挥中心值班室报送事故信息。
4月16日16时50分,事故突发。向某祥等人正抬送管道至施工地段附近,闻听异响,即刻赶往施工地段,发现土方坍塌,随即召集人手并呼喊周边村民前来协助救援。因现场人员无法确定被埋人员的准确位置,通过利用小型挖掘机小范围掘土,人工清土方式救援;
16:52 现场村民(19359775790)拨打120救援电话并受理,医护人员于17:08时到达现场;
17:06 119信息平台收到救援求助电话并受理,于17:16许赶到现场,被困人员仍被工地沙土掩埋;
17:30许 县农业农村局分管负责人张某霞、监管股室负责人贺某赶到事发现场,参与事故救援及现场勘验工作。
17:33 溆浦县警予消防救援站到达现场,通过现场侦查和询问知情人,掌握被困人员的数量和事发前的大致位置后,立即制定救援方案,全力开展搜索营救。在深坑东西两侧各安排一名安全员进行实时安全监测;搜救小组深入坑道内开展挖掘作业和人员搜索。同时,为确保救援安全,对两侧的泥土面进行了必要的加固处理。
17:38 利用现场施工的挖掘机挖开部分土层,开辟救生通道;为防止被困人员受到二次伤害,救援人员利用铁锹挖掘和徒手挖掘的方式进行人员搜救;
17:45 发现该名被困人员,17:47被困人员被救出,移交给医护人员查看患者大动脉搏动消失、无自主呼吸,瞳孔散大约4mm,对光反射消失,考虑心跳呼吸骤停,现场立即予以持续胸外按压、复苏球囊辅助通气、电除颤、肾上腺素肌注等抢救治疗;
17:58 患者仍无心跳呼吸,立即送至溆浦城南医院急诊重症监护室继续抢救。18:07送达县城南抢救,由溆浦县城南医院于19:09宣布临床死亡。
18:07到达溆浦城南医院,仍无心跳呼吸,继续予以抢救等治疗,同时上报医务科,并请ICU、呼吸科、心内科、创伤科急诊协助抢救。经积极抢救后心跳呼吸仍未恢复,抢救无效,院方宣布临床死亡。
2025年4月18日,华宇公司法定代表人、项目负责人与罗某友亲属在溆浦县卢峰镇人民调解委员会成员的调解下,与家属达成赔偿一致协议,家属情绪稳定,事故救援工作结束。
(四)事故应急处置评估
接到事故报警后,相关部门人员立即赶赴事故现场,事故现场应急处置及时有序、依规合理、快速有效,施救现场的安全评估客观科学,施救得力,公安、应急、医疗、大型机械等社会联动力量紧密协同配合,救援快速,未造成次生灾害和衍生事故。善后协调工作积极稳妥,经济赔付及时到位,未造成因生产安全事故引发的社会事件及次生灾害。
施工作业段地质不稳定,沟槽开挖时,未采取放坡开挖,坡比不符要求时未采取有效支护,作业人员冒险进入沟槽底部作业,因沟槽土体稳定性不足,受挖挖机械等施工过程的动载荷影响造成沟槽边坡上部的土体坍塌,致使沟槽底部的作业人员被掩埋致死。
经现场勘查分析:事发时,#20型挖掘机司机夏青鸽在事发点敷管施工前方约3米处正在沟槽开挖,#7.5型挖掘机司机林理权与向乃祥在事发点敷管施工已完成管道安装后方向进行回填、整理路面,夏代清与夏平军在搬抬波纹污水管,事发点只有罗平友在沟槽底部平整沟内地面以便于下一步对接管道,除上述人员、机械在现场进行作业外,再无其他人员、设备机械作业或其他人员在场,也无灾害天气和其他突发事件发生。因此,可以排除人为和其他突发事件因素致使事故发生。
(三)间接原因
(1)华宇公司施工现场管理混乱,现场施工人员可随意根据现场作业情况调整沟槽开挖情况,对2025年4月15日《监理通知单》(编号:2025-03-0006)已发现的隐患未整改到位冒险作业;项目经理未组织对项目进行全面的风险评估,对施工、勘察、监理等参建单位管理存在漏洞,施工过程管理失职,导致施工质量和安全得不到保障;技术负责人未组织对场地进行详细施工勘察、未对施工人员进行全面、细致的技术交底,未明确告知复杂地质条件下的施工要点和风险防范措[] 。
(2)恒鑫公司派驻监理人员不足,无总监理工程师和监理员,施工前期审核与监督难以全面覆盖[][];在2025年4月15日《监理通知单》(编号:2025-03-0006)已发现的隐患未整改完毕时放任施工单位冒险作业[]。
(3)县农业中心未按计划推进项目进度,对施工方、监理方管理中已存在的严重漏洞问题未依法进行督促管理。
(4)县农业农村局对依法落实建设工程设计变更相关程序规定监督履行不力,未能全面扎实落实省市县的“强化组织领导”“强化隐患整治”工作要求[]和2025年2月25日晚全市安全生产紧急调度会议精神,对施工严重逾期、监理合同延期请求、项目部关键岗位人员不在岗等问题均未解决;在日常监管中未能依法落实安全风险防控和隐患排查治理双重预防机制[],对监理会议和2025年4月15日《监理通知单》(编号:2025-03-0006)中提均已提及的沟槽开挖施工过程中存在无支护、施工现场无安全警示标志和安全隔离防护、项目部关键岗位人员未到岗情况没有监督并督促落实整改 。
经调查认定,溆浦卢峰浏阳市华宇建设工程有限责任公司“4·16”一般坍塌事故是一起因人员违规进入未采取支护防护措施并已开挖的污水管沟槽底部作业,由于沟槽边坡
土体坍塌致人伤亡的生产安全责任事故。
华宇公司作为事故责任单位存在如下问题:①施工现场管理混乱问题:4月16日事发时,项目部关键岗位人员及现场管理人员均未到事发工段的施工现场进行现场管理,现场未设置安全警示标志标语、安全隔离、安全保护措施;②未遵守建筑工程安全生产法律法规:未建立并执行采空区探测和复杂地质条件下沟槽开挖与支护的安全操作规范,未对项目特别是事发点工段(桔园)进行全面风险评估,未有效整治长期存在的违规作业,未落实监理通知要求,导致施工安全条件无法得到保障。③未深入地开展全员安全生产教育培训:未组织包括临时聘用人员(罗某友、向某祥、夏某清、夏某军、夏某鸽、林某权)在内的全员安全生产教育培训并依法建立安全生产教育培训档案。对事故发生负有直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款[]、第二十八条[]、第三十五条[]、第四十一条第一、二款之规定[]。根据《中华人民共和国安全生产法》及公司法定代表人、总经理安全生产责任制的要求,陈某祥作为公司最高管理者,未能履行其职责,包括建立健全全员安全生产责任制、安全生产教育培训制度,以及污水管网沟槽开挖和敷管作业的安全检查制度。此外,陈某祥也未能有效地督促和检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项之规定[];项目部经理李某利未组织开展危险源辨识和评估、检查本单位的安全生产状况、制止和纠正违反操作规程、督促落实本单位安全生产整改措施,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三项、第五项、第六项、第(七)之规定[];安全员刘某同样未履行其职责,包括组织危险源辨识评估、检查安全生产、制止违规操作及督促整改,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的相关规定。项目部技术负责人兼施工员余某自2025年2月12日至事发时止未到岗按照“一岗双责”原则,在其职责范围内履行安全生产管理职责;质量员刘某宇自2025年4月1日起,一直未按“一岗双责”原则履行其安全生产管理职责。施工现场调度管理人员张某发当天未到事发施工工段按照“一岗双责”原则履行安全生产管理职责;施工现场带班工作人员李某未按照“一岗双责”原则在其职责范围内履行安全生产管理职责。
恒鑫公司作为事发项目的监理单位存在如下问题:派驻监理人员不足,仅一名专业监理,施工前期审核与监督难以全面覆盖[];在明知施工现场存在多处安全风险隐患情况时,未对施工方的违反法律法规强制性标准的施工行为依法进行阻止,企业存在违法行为,该行为违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条规定[]《关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见》(建市〔2006〕248号)第一条第(二)项要求[]。企业法定代表人、总经理舒某伟未能保证事发项目部总监理工程师、监理员配备在岗履职人员,对项目监理过程中存在的安全生产监管职责未能督促履职到位,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)项、第(五)项之规定[]。
1.溆浦县卢峰镇人民政府。未就事发项目存在的采空区风险和现场管理已存在的诸多问题与行业主管部门进行函接沟通,没有督促项目所在地相关村明确专职人员落实安全生产责任做好与项目相关方的对接联络,山门垅村主要负责人郑某前对项目中已存在的采空区风险、隐患,未向上一级机关履行安全风险和隐患排查治理报告义务,对辖区安全生产管理责任督促不力。镇村两级均履行属地安全生产监督管理职责不到位。
2.溆浦县农业综合服务中心。未依法履行建设单位安全生产管理责任,对相关施工方、监理方管理存在的安全管理漏洞问题未进行有效地督促整改,未对工程建设施工程序的合法有效性检查认真落实。属履行建设方的安全生产监督管理职责不到位。
3.溆浦县农业农村局:未能依三定方案职能要求按照《中华人民共和国建筑法》相关规定明确并落实县农业综合服务中心的建设单位安全生产管理责任、健全并督促农业综合服务中心和社会事业促进股的安全生产日常监管责任,未能对日常监管队伍力量和业务水平进行迅速加强,导致其监管力量薄弱,在例行安全生产检查中发现不了隐患,解决不了风险管控督促责任。属履行主管部门的安全生产管理职责不到位。
罗某友,男,60岁,湖南省溆浦县****一组村民,为华宇公司下设的事发项目部聘请的临时务工人员,负责项目污水管在敷管施工时的对接和基坑内管道水平找平作业。其未严格按照敷管施工的安全技术交底要求和安全规程入坑作业,造成事故,鉴于其在事故中死亡,建议不予追责。
1.浏阳市华宇建设工程有限责任公司,项目部关键岗位人员及现场管理人员均未到事发工段现场进行管理;未组织全体施工人员进行全面、细致的技术交底及开展专项安全教育培训;没有健全完善并落实施工区域存在历史采空区、深基坑作业等复杂安全风险条件下的安全风险评估和隐患排查整治并进行公示和告知,没有依要求落实支护防范和安全隔离、现场专职安全人员值守等安全保护措施,对监理单位指出并已长期存在的违规作业行为整治不到位;企业对本起事故负有直接责任。该公司行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款[]、第二十八条[]、第四十一条第一、二款之规定[]。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项[]、《生产安全事故罚款处罚规定》(应急部令第14号)第十四条第(二)项[]之规定,建议由溆浦县应急管理局对该公司予以立案处罚。
2.湖南恒鑫荣丰工程项目管理有限公司,经调查,该公司在2024年工程建设后期的变更设计实施过程中,对项目变更后的施工安全条件审核与监督未能全面覆盖,在监理合同存在事实履行的情形下,未能依法依规委派事发项目监理总监和监理员。企业存在违法行为。违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条规定[]《关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见》(建市〔2006〕248号)第一条第(二)项要求[]。建议由住建部门依据工程建筑施工行业相关规定给予行政处罚。
3.陈某祥,男,任华宇公司法定代表人、总经理,未健全并落实全员安全生产责任制、教育培训制度,且未制定污水管网沟槽开挖和敷管作业的安全检查制度,同时未能有效督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除事故隐患。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项之规定[]。建议由溆浦县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[]、《生产安全事故罚款处罚规定》(应急部令第14号)第十九条第(一)项[]之规定予以行政处罚
4.李某利,男,华宇公司设事发项目部的项目经理,未组织开展危险源辨识和评估、检查本单位的安全生产状况、制止和纠正违反操作规程、督促落实本单位安全生产整改措施,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三项、第五
项、第六项、第(七)之规定[]。建议由溆浦县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]、《生产安全事故罚款处罚规定》(应急部令第14号)第二十条第(一)项[]之规定予以行政处罚。
5.刘某,男,华宇公司设事发项目部的安全员,未组织开展危险源辨识和评估、检查本单位的安全生产状况、制止和纠正违反操作规程、督促落实本单位安全生产整改措施,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三项、第五项、第六项、第(七)之规定。建议由溆浦县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》(应急部令第14号)第二十条第(一)项之规定予以行政处罚。
6.余某,男,华宇公司设事发项目部的安全员技术负责人兼任施工员,项目部技术负责人兼施工员余洁自2025年2月12日至事发时止未到岗按照“一岗双责”原则,在其职责范围内履行安全生产管理职责。建议由住建部门依据工程建筑施工行业相关规定给予行政处罚。
7.刘某宇,男,华宇公司设事发项目部的质量员,质量员刘泽宇自2025年4月1日以来一直未到岗按照“一岗双责”原则,在其职责范围内履行安全生产管理职责;建议由住建部门依据工程建筑施工行业相关规定给予行政处罚。
8.舒某伟,男,恒鑫公司企业法定代表人、总经理,未能保证事发项目部总监、监理等全部人员配备在岗履职,对项目监理过程中存在的安全生产风险隐患监管职责未能督促履职到位,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)项、第(五)项之规定[]。建议由住建部门依据工程建筑施工行业相关规定给予行政处罚。
9.张某,男,华宇公司事发项目部招聘的作业施工现场调度管理人员,事发当天未到事发施工工段按照“一岗双责”原则在其职责范围内履行安全生产管理职责。建议由华宇公司依据公司相关规定给予处理。
10.李某,男,华宇公司施工现场带班工作人员,未按照“一岗双责”原则在其职责范围内履行安全生产管理职责。建议由华宇公司依据公司相关规定给予处理。
1.张某霞,女,47岁,汉族,中共党员,现任溆浦县农业农村局党组成员、副局长、直属机关党委书记,牵头主抓项目建设。作为农业农村局项目日常监管股室、建设机构的分管领导人,对项目工程实施的监督管理负有安全生产领导责任,其对分管和联系管辖项目的安全生产监管不严格,对监理方在专题会议和《监理通知单》中已辨识排查出来的安全风险隐患不严格督促落实防范和整改。对事故发生负有领导责任。建议给予其批评教育。
2.向某伟,男,48岁、土家族、中共党员,自2024年7月起至今任溆浦县农业综合服务中心主任,主持中心全面工作。溆浦职中污水管网项目在2024年开始进行设计变更至2025年进行施工建设,直至事发,溆浦县农业综合服务中心未能对项目设计变更、工程建设施工许可和复工复产流程进行督促检查并履行业主单位法定责任,负有领导责任,建议给予其批评教育。
3.贺某,男,46岁,汉族,中共党员,现任溆浦县农业农村局乡村建设和社会事业促进股负责人,作为事发项目日常监管业务股室主要负责人。其对事发项目部的施工管理、安全、质量技术等关键岗位人员和监理单位的项目建设总监理工程师、监理员配置不到位情况未能督查监管到位并严格执法;对监理单位上报已存在的工程建设施工风险防范措施、隐患整治和监督、督促整改不力,对项目沟槽开挖、污水管吊运安装工序环节风险管控不足、隐患排查整治不力问题疏于督导,对此负有直接监管责任,建议给予其诫勉谈话的处理。
4.郑某前,男,56岁、汉族、中共党员,自2013年起至今任溆浦县卢峰镇山门垅村党总支书记、村委会主任,主持村、支两委全面工作。溆浦职中污水管网项目在2024年开始进行设计变更至2025年进行施工建设,直至事发,山门垅村未明确专职人员或者实施网格化管理负责项目的对接联络,未将项目实施时的风险管控情况向卢峰镇党委、政府进行报告,未明确人员及方案对项目安全进行巡查,其作为属地行政村主要负责人,对此负有管理责任。建议对其进行批评教育。
1.溆浦县卢峰镇党委、政府,作为事发所在地单位,未能加强对本辖区内工程建设施工项目参与单位的安全生产状况进行监督检查,并协助县农业农村局、县住建局或者按照法定授权依法履行安全生产监督管理职责。作为事发地属地党委、政府,对此负有属地管理责任。建议责成溆浦县卢峰镇党委、政府向溆浦县委、县人民政府作出书面检查。
2.溆浦县农业农村局,作为事发项目业主单位的主管部门和日常安全生产监管单位,未能依照本行业领域和安全生产法、国家其他有关法律、行政法规的规定,依法对项目流程和安全生产工作实施监督管理,其对此负有主管部门的日常监管责任。建议责成该单位向溆浦县委、县人民政府作出书面检查。
(一)压实企业主体责任。乡村的工程建设施工生产企业要充分吸取浏阳市华宇建设工程有限责任公司“4·16”坍塌一般事故教训,举一反三抓好事故防范。一是要严格落实全员安全生产责任制,要明确每名作业人员的岗位责任、责任范围和考核标准,确保人人知安全责任、懂操作规程、守规章制度。二是要全面落实安全作业规程、工程实施技术交底规范、隐患排查治理制度。企业所有关键岗位人员、安全管理机构成员、带班领导及兼职安全员需全面掌握各工程建设施工工序的安全技术要点,善于发现并迅速解决问题,对重大违规行为立即制止并上报。三是严格执行责任制考核制度,以此激发全员安全生产的积极性与主动性。对违规操作者,实施经济处罚并企业内部通报;对屡教不改的关键岗位人员,采取调岗或辞退措施。四是在安全生产教育、提高安全生产意识方面要有保证迅速提高的保障制度及水平保障,依法对全体从业人员按照“一人一档”要求建立安全生产教育培训档案,对企业“三员”做为关键来抓,保证关键人员安全水平达到法定要求,坚持落实安全生产“三级培训”“一会三卡”制度,坚决执行持证上岗制度。
(二)严格遵守生产作业技术规程。当前,乡村的工程建设施工进入生产旺季,各企业必须规范生产秩序,营造安全的生产环境。一是要合理制定工程建设施工作业计划,不超员赶进度。各类企业要结合自身管理水平情况和生产作业能力,合理制定可行的生产经营计划,按照计划科学组织生产经营,坚决做到不违法违规组织生产。二是建立并严格执行基坑等高风险作业的安全评估制度。汛期是坍塌事故高发期,企业需及时检测维护基坑作业安防设施,采用放坡措施,使用符合国标或行标的支护设施,并督促从业人员按规范和流程进入风险作业区。
(三)强化职能部门安全监管。职能部门需强化属地监管责任,加大对乡村工程建设施工领域的安全监管力度,确保相关部门及乡镇站所严格履行安全生产检查职责,及时发现并解决隐患,推动企业落实安全生产要求,针对日常及行政执法检查中发现的隐患,应建立详细台账,并实时跟踪直至隐患消除,实现闭环管理;对重大隐患,必须依法依规严肃处理。行业主管部门应采用线上线下结合的方式,加强对乡村工程建设施工企业的监管,对违法违规行为依法严惩,同时,积极为企业提供优质服务与保障。同时要加强对乡镇、街道安全生产行政执法工作的指导,不断提高基层监管人员的执法能力,把基层的安全监管力量调动起来,做好安全压力传导。农业农村优先发展主管部门要按照上级交办和事故响应做好事故的应急救援预案编撰修订、组织督促演练、依规进行事故信息上报,及时化解各类事故风险,维护社会稳定。
1.溆浦卢峰浏阳市华宇建设工程有限责任公司“4·16”一般坍塌事故调查组调查人员签名册;2.事故直接经济损失估算表。