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湖南省2017年麻疹类疫苗查漏补种摸底及接种登记表
【溆浦县人民政府 www.xp.gov.cn】【发布时间:2017-08-31 23:54】【字号

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湖南省2017年麻疹类疫苗查漏补种摸底及接种登记表

(            年出生儿童)

           (州)            县市区          乡(镇、街道)            村(居委会)           学校(幼儿园)

摸底登记员:           登记时间:                              接种员:              

编号

家长姓名

儿童姓名

性别1

出生日期

(年/月/日)

居住形式

免疫史依据2

已接种针次数

需补种针

次数

补种日期

备注

本县

外地

0

1

2

第1针

第2针

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注:1、性别:1-男;2-女;                                          

2、免疫史依据:1-接种证;2-接种卡;3-家长回忆;

3、已经完成全程免疫的儿童和未完成全程免疫的儿童分别登记。

4、请务必按免疫状况分出生年份分表登记,摸底情况由教师或摸底人员填写,补种情况由接种人员接种后填写


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  湖南省2017年麻疹类疫苗查漏补种接种通知单(样本)

各位家长:

您好!麻疹是一种常见的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病,易并发肺炎、脑炎、心肌炎、喉炎等,甚至死亡。

接种麻疹类疫苗是预防麻疹最有效的办法。为了让孩子们健康成长,提高人群免疫力,阻断麻疹病毒的传播。20173月至20174月,我省所有8个月至6岁( 2010年3月1日-2016年6月30日出生 )的儿童,如8月龄-17月龄儿童未接种过麻疹类疫苗或18月龄以上未完成2剂次的儿童,我们都会按国家免疫程序免费为他们接种麻风疫苗或麻腮风疫苗。

预防接种前,家长务必如实提供儿童身体健康状况。如果您的孩子有以下情况,不能接种麻疹类疫苗:1)已知对该疫苗所含任何成分,包括辅料以及抗生素过敏者(如对硫酸庆大霉素或硫酸卡那霉素过敏)、或曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等严重过敏性疾病者;2)患急性疾病,严重慢性疾病,慢性疾病的急性发作期和发热者;3)免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者;4)曾患或正患多发性神经炎、格林巴利综合征、急性播散性脑脊髓炎、脑病,癫痫等严重神经系统疾病,或其他进行性神经系统疾病者。

接种疫苗后,请在接种现场留下观察30分钟!麻风疫苗/麻腮风疫苗的安全性很好,少数儿童接种后24小时内可能出现注射部位轻微红肿、疼痛,多数情况下2-3天可自行消失; 1-2周内,可能出现一过性发热反应,一般持续1-2天可自行缓解;6-12天内,少数儿童可能出现一过性皮疹,一般不超过2天可自行缓解,通常不需特殊处理,必要时可对症治疗。如出现较严重的身体不适症状,请及时到医院就诊。

如果您的孩子有以下情况,暂时不能接种麻疹类疫苗,可在以后条件适宜时予以补种:(1)3个月内接种过免疫球蛋白;2)近期注射过麻疹类疫苗或其他减毒活疫苗,需间隔1个月后补种;3)查漏补种期间有感冒、发热等症状,待恢复健康后进行补种。

为避免麻疹病毒危害到孩子的健康,请您带您的孩子于以下预约日期,持本通知单到__________________________接种麻疹类疫苗。请携带好接种证以便登记。

您的孩子需要补种       针次麻风疫苗,       针次麻腮风疫苗,以下为您小孩补种麻麻疹类疫苗预约时间:(预约医生填写)

1针接种时间:2017        日;第2针接种时间:2017        

1.同意接种          2.不同意接种,原因:  

家长签字:         联系电话:           日期:

    溆浦县疾病预防控制中心

  2017___月___日

(本通知单由接种单位保存2年)

 

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湖南省2017年麻疹类疫苗查漏补种接种情况汇总表

( 2010年3月1日-2016年6月30日出生儿童)

     市州        县市区                    乡(镇、街道)      村

出生年份

总摸底人数

第1剂次(人)

第2剂次(人)

应种

实种

应种

实种

2010

 

 

 

 

 

2011

 

 

 

 

 

2012

 

 

 

 

 

2013

 

 

 

 

 

2014

 

 

 

 

 

2015

 

 

 

 

 

2016

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

填表单位(公章):         填表人:        填表日期:                 

注:1、总摸底人数(包含禁忌证儿童数、已接种过麻疹类疫苗儿童数或有麻疹患病史儿童数)≥应种儿童数;

2、应接种儿童数不包含禁忌证儿童数、已完成麻疹类疫苗免疫程序儿童数或有麻疹患病史儿童数;

3、分出生年份统计。


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湖南省2017年麻疹类疫苗查漏补种接种率快速评估调查表

          县(市)区          乡镇(街道)           学校(村)班级            填表人员:          填表日期:        

编号

家长姓名

儿童姓名

性别

 

出生日期

是否摸底登记

已接种针次数

需补种

判断是否正确

实补种

未补种原因★

评估结果●

 

1剂次

2剂次

1剂次

2剂次

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注:判断是否正确:指需补种针次数判断是否正确;

★:未种原因:接种时外出=1,接种禁忌=2,缓种(临时接种禁忌)=3,家长拒绝接种=4,其他=5请注明。  

●:评估结果合格(+);不合格(-)。


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